신청서류

비고

○ 사회보장급여(사회서비스이용권)신청(변경)서

○ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

○ 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서

○ 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서

○ 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

동주민센터

비치

○ 대상자가 등재된 건강보험증 사본 또는 건강보험 자격확인서

○ 영유아의 경우(만 6세 미만 장애미등록 아동)

 - 발달재활서비스 의뢰서[서식 4-1호]

 - 세부영역 검사결과서[서식 4-2호]

 - 검사자료

신청 시

서류 3가지 모두제출

발달재활서비스 의뢰서

병록번호

연 번 호

신청인

성 명

생년월일

주 소

 (전화)

병 명

□ 시 각

□ 청 각

□ 언 어

□ 뇌병변

□ 지 적

□ 자폐성

 발병 연월일

(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)

 년 월 일

발달재활 서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)

영역

세부영역

□ 신체발달

 □ 감각  □ 소근육  □ 대근육

□ 의사소통

 □ 구문/의미  □ 음운/청력  □ 화용

□ 심리행동

 □ 행동문제 □ 정서/심리  □ 사회성

선택사항

 □ 지능

향후 치료에 대한 소견

( 언어, 청능, 미술, 음악, 행동, 놀이, 심리운동, 재활심리, 감각재활, 운동재활 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견 )

첨부 검사자료 및 세부영역 검사 결과에 따라 위와 같이 진단함.

※ 세부영역 검사결과서[서식4-2] 및 검사자료 사본첨부

년 월 일

(서명 또는 인)

병・의원 주소(전화번호) :

병・의원 명 :

의사면허번호 :

( )과 전문의 의사명 :

세부영역 검사결과서

신청인

성 명

생년월일

주 소

 (전화)

영 역

□ 신체발달 □ 의사소통 □ 심리행동 □ 선택(지능)

세부영역

검사도구명 (검사기관)

검사 결과