■ 국가공간정보센터 운영규정 [별지 제5호서식] <개정 2011.8.30>
위 임 장
위임자	성 명				생년월일
	주 소
	전화번호	자택 :			휴대전화 :
대리인	성 명				생년월일
	위임자와의 관계
	주 소
	전화번호	자택 :			휴대전화 :
「국가공간정보센터 운영규정」 제11조제4항에 따라 위와 같이 정보제공 청구를 위임합니다.
년 월 일
위임자				(서명 또는 인)
울산광역시 북구청장			귀하
첨부서류	위임자 및 대리인의 자필 서명이 있는 신분증 사본 각 1부 (신분증이란 주민등록증, 운전면허증 또는 여권을 말합니다)					수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]