아동수당 신청서

1. 아동의 보호자

성 명	박○진			아동과의 관 계	부			주민등록번호 (외국인등록번호)			850101-1234567
주 소	세종시 도움4로 13							연 락 처			자 택 : 휴대전화 :000-000-0000
사실(이)혼 관계인 경우 표기하고 확인서 등 증빙서류 제출 필요 : 사실혼〔 〕 사실상 이혼〔 〕
아동수당 신청아동	성 명	출생지 (√ 체크)	복수 국적여부 (√ 체크)			아동수당 지급 계좌
						예금주명	아동과의 관계		금융기관	계좌번호		비고1)
	박◯민	국내〔✔〕 국외〔 〕	해당〔 〕			박◯진	부		신한	000-000-000000
	박◯아	국내〔✔〕 국외〔 〕	해당〔 〕			김◯진	모		농협	000000-00-000000
통지방법	〔〕서면 〔 〕전자우편(E-mail) 〔✔ 〕문자메시지서비스(SMS) 〔 〕기타( )

아동과의

관    계

동의자

성  명

주민등록번호

(외국인등록번호 등)

금융정보 등의

제공을 동의함2)3)

(한글정자 서명

또는 무인․인감)

금융정보 등의 제공

사실을 동의자에게

통보하지 아니함4)

한글정자 서명

또는 무인․인감)

모

김◯진

김◯진

김◯진

본인

박◯민

박◯민

박◯민

제

박◯아

박◯아

박◯아

2. 금융정보 등 제공 동의자(아동과 가구구성원 : 부․모 또는 아동				, 아동	의 형제․자매)
*	(외)조	부모는 아동 부모의 사망･이혼으로 인해 (외)조부모가 아동을 실제로 보호양육할 때만 기재
※ 유의사항 :			인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등
			보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

부	박◯진		박◯진	박◯진

												-

8	0	5		0		1		0		1
1		2		3		4		5		6		7

8		6		0		1		0		1		-
1		2		3		4		5		6		7

1		3		0		1		0		1		-
3		2		3		4		5		6		7

1		5		0		1		0		1		-
4	1	1		2		3		4		5		6

	2		0		1		8	년	0		7	월	1		0	일

신청인(대리 신청인) 성명 :	박◯진	(서명 또는 인)
금융기관장ㆍ신용정보집중기관장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하

3. 필요시 담당공무원이 아동 및 보호자, 가구구성원의 가족관계등록부 등을 발급받아 확인하는 것에 동의함

(동의함〔✔〕, 동의하지 않음〔 〕) * 동의하지 않는 경우 개별 서류를 발급받아 직접 제출하여야 함

본인(대리신청인 포함)은 뒷면의 유의사항 등에 대하여 담당공무원으로부터 안내를 받았고,

「아동수당법」제6조제1항에 따라 위와 같이 아동수당 지급을 신청합니다.

■ 아동수당법 시행규칙 [별지 제1호서식]

3)

[앞면]

자녀는 보호자가 대신 서명합니다.

본 샘플은 부모-아동 4인으로 구성된 가구의 참고용으로 작성된 신청서입니다.

지급계좌는 1. 부,모 각각의 통장으로 지급받을 수 있음

2. 부모 둘중 1명이 2명의 수당을 모두 지급받을 수 있음

3. 아동의 본인계좌로도 지급받을 수 있습니다.

아동의보호자는 신청하러 오신 어머니나 아버지 둘 중 한명만 쓰세요.

만 18세이상은 본인이 직접 한글정자 서명을 합니다.

작성 순서는 관계없으나 수당을 지급받는 아동을 본인으로 하며, 아동 둘다 지급받을 경우, 둘중 한명을 본인으로 작성합니다.

아동수당을 지급대상이 아니더라도 가구원전체를 다 작성합니다.

압류방지통장 또는 디딤씨앗통장으로 지급받으실 분만 “압류방지” 또는“발달지원”으로 작성

여기서 잠깐!

아동이 3명이상인 가구는 신청서를 2장 작성해주세요~~

이 칸은 71개월이하 수당지급대상 아동만 기재합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]