진 단 서						병록번호
						연 번 호
신청인	성 명				주민등록번호
					-
	주 소	(전화)
병 명			□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어	□ 지 적 □ 뇌병변 □ 자폐성		발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’표시)						년 월 일
향후 치료에 대한 소견
(언어, 청능, 미술, 음악, 행동, 놀이, 심리운동, 재활심리, 감각재활, 운동재활 중 필요한 발달재활서비스에 대한 소견)
첨부 검사자료 결과에 따라 위와 같이 진단함. * 검사자료 사본 첨부
년 월 일 (서명 또는 인)
병･의원 주소(전화번호) :
병･의원 명 :
의사면허번호: ( )과 전문의 의사성명：

[서식 4-1호] 발달재활서비스 의뢰서

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)									년 월 일
발달재활 서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 치료에 대한 소견
( 언어, 청능, 미술, 음악, 행동, 놀이, 심리운동, 재활심리, 감각재활, 운동재활 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견 )
첨부 검사자료 및 세부영역 검사 결과에 따라 위와 같이 진단함. ※ 세부영역 검사결과서[서식4-2] 및 검사자료 사본첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병・의원 주소(전화번호) :
병・의원 명 :
의사면허번호 :					( )과 전문의 의사명 :

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)

[서식 4-2호] 세부영역 검사결과서

세부영역 검사결과서
신청인	성 명				생년월일
	주 소		(전화)
영 역				□ 신체발달 □ 의사소통 □ 심리행동 □ 선택(지능)
세부영역		검사도구명 (검사기관)		검사 결과