접수번호	2013-

▌시각장애인용 방송수신기 무료 보급 신청서▐

1. 인적사항

성 명			장애급수	시각 급
주민등록번호
휴대전화	본 인 휴대전화
	보호자 휴대전화
주 소	(현 거주지)
	(배송주소)
TV 시청 현황	□ 디지털 TV 보유 / □ 유선방송 시청 (해당되는 곳에 모두 ‘∨’로 표시)

2. 자격확인

대상자격	사회복지담당 공무원 확인란
□ 시각장애인 □ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 (해당되는 곳에 모두 ‘∨’로 표시)	시·군·구 읍·면·동 ( 과) 연락처) 직) 성명) (인)

3. 보급제품

구분	시각장애인용 방송수신기
규격	고정형 54Cm(23인치) LED TV
기능	화면해설방송수신 기능, 원클릭 리모컨 제공 등

2013년       월       일

신청자 :                  (서명 또는 날인)

한 국 방 송 통 신 전 파 진 흥 원 장 귀중

개인 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

한국방송통신전파진흥원에서는 고객의 개인정보를 중요시 하며,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조, 제31조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 시‧청각장애인 방송수신기 무료 보급

○ 수집하는 개인정보 항목:  성명, 장애등급, 주소, 전화번호(보호자 포함) 등 인적사항

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 시‧청각장애인 방송수신기 무료 보급 목적 달성시 까지(단, 수신기 내용연수를 감안하여, 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 방송수신기 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항임으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

고유식별정보 처리 동의

○ 고유식별정보 처리 목적 : 시‧청각장애인 방송수신기 무료 보급 대상자 선정 심사

○ 처리하는 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

○ 고유식별정보 보유ㆍ이용 기간 : 시‧청각장애인 방송수신기 무료 보급 목적 달성시 까지(단, 수신기 내용연수를 감안하여, 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 방송수신기 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항임으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

○ 개인정보의 제3자 제공 목적: 시‧청각장애인 방송수신기 무료 보급 내역 확인 및 배송

○ 개인정보를 제공받는 자 : 방송통신위원회, 보건복지부, 수신기 제조업체 및 배송업체

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 :  시‧청각장애인 방송수신기 무료 보급 내역 확인 및 배송

○ 제공하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 장애등급, 주소, 전화번호(보호자 포함) 등 인적사항

○ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 시‧청각장애인 방송수신기 무료 보급 목적 달성시 까지(단, 수신기 내용연수를 감안하여, 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 방송수신기 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항임으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 "개인정보 수집 및 이용", "고유식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공"의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

20    년     월     일

신 청 자  :                   (서명 또는 인)

만14세 미만 신청자(아동) 법정대리인 동의

○ 개인정보보호법 제22조에 따라 만14세 미만 신청자(아동)의 개인 정보를 수집․이용․제공하기 위해서는 부모 등 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 신청자의 법정대리인은 위와 같이 신청자의 개인 정보를 수집‧이용‧제공하는데 동의하십니까?

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 방송수신기 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항임으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 "만14세 미만 신청자의 법정대리인 동의"의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

법정대리인 :                   (서명 또는 인)

한 국 방 송 통 신 전 파 진 흥 원 귀중

【작성요령】

※ 접수번호 : 신청자는 해당사항 없음으로 기재하지 않는다.

□ 시각장애인용 방송수신기 무료 보급 신청서 작성(필수)

※ 신청서 작성 미비 시 접수되지 않습니다.

1. 인적사항

① 성명, 주민번호, 시각장애 급수를 기재한다.

② 휴대전화는 배송, 설치 시 필요함으로 바로 연락이 가능한 휴대전화 번호로 기재한다.

③ 본인이 연락이 안 될 경우 연락 가능한 보호자 휴대전화 번호는 반드시 기재한다.

※ 휴대전화 번호가 없을 경우 연락이 가능한 전화번호를 기재한다.

④ 주소는 현 거주지와 배송주소가 다를 경우 모두 기재하고, 같을 경우 하나만 기재한다.

⑤ TV 시청 현황은 디지털 TV를 보유하고 있거나 유선방송을 시청하고 있으면 ‘∨’로 표시하고, 그렇지 아니하면 표시 하지 않는다.

2. 자격확인

① 대상자격에 해당하는 항목을 ‘∨’로 표시한다.

※ 기초생활수급권자, 차상위계층 등 저소득층은 해당사항이 있을 경우에만 표시

② 읍‧면‧동 주민센터에서 신청 할 경우 행정서류 간소화를 위해 사회복지담당 공무원은 확인란을 작성한다.

※ 사회복지담당 공무원 확인란 : 신청자가 읍‧면‧동 주민센터에서 신청 할 경우 담당 공무원이 시각장애인 및 저소득층을 확인해주는 것을 말함.

□ 개인 정보 수집‧이용‧제공 동의서 작성(필수)

※ 개인정보 수집․이용․제공 동의서 미제출시 접수되지 않습니다.

① 별첨 된 개인 정보 수집‧이용‧제공 동의서를 충분히 읽어보신 후 동의 여부를  ‘∨’로 표시한다.

2. 만 14세 미만 신청자(아동)의 개인 정보 수집‧이용‧제공은 법정대리인의 동의를 받아야 함으로 만 14세 미만 신청자들은 반드시 법정대리인 동의를 작성해야함

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 방송수신기 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항임으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.