지원신청 차수	1차 / 2차		불임치료 지원신청서
본인 성명			주민등록번호						만 세
			직 업					결혼연령	만 세
배우자 성명			주민등록번호						만 세
			직 업					결혼연령	만 세
주 소
연 락 처	자택			휴대폰
불임기간 (피임기간제외)	본 인	1년 2년 3년 4년 5년 6년 이상
건강보험 가입구분	본인	□지역 □직장			배우자 등		□지역 □직장
건강보험 납부액	본인	원			배우자 등		원
<직장가입자의 경우>
자동차	□ 배기량 2500cc이상<지원 제외대상> □ 배기량 2500cc이하			평가액		□ 3,000만원이상<지원 제외대상> □ 3,000만원이하
종합부동산세	□ 납부대상자<지원 제외대상> □ 납부제외자			※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨
※ 붙임서류 :1. 불임 진단서 1부 2. 건강보험카드 사본 1부 (단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3. 건강보험료 본인부담금 납부 영수증 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) 4. 주민등록등본 1부. ※ 동일 년도에 2차 지원신청시에는 붙임서류는 기 제출한 서류로 대체
위와 같이 불임치료 지원을 신청합니다. 2006년 월 일 신 청 인 : (서명) 북구보건소장 귀하

진  단  서 (불임치료지원신청용)

수진자 성 명			주민등록번호					만 세
			연락처					남 / 여
배우자 성 명			주민등록번호					만 세
			연락처					남 / 여
주 소
불임의 원인	� 남성요인 � 난관요인 � 배란요인 � 복강요인 � 자궁요인 � 원인불명 � 기타 * 남성인자의 경우 비뇨기과 전문의 진단서 첨부
불임기간 (피임기간제외)	본 인	1년 2년 3년 4년 5년 6년 이상
체외수정이 필요한 이유 (상세한 설명)	∙적용대상 코드번호 :
	∙상세 사유
시행했던 검사 (타기관 검사포함)	� 정액검사 � 자궁난관조영술 �자궁내막조직검사 � 진단복강경 � 호르몬검사 � 기타
이전 체외수정시술 여부 (타병원 시술 포함)				� 없음 � 있음 ( 회)
불임치료 및 결과
치료시행일	불임치료명(수술, 인공수정, 시험관아기시술 등)						비고(불임치료결과)
의료기관명						전화
의료기관주소						FAX
위와 같이 확인합니다. 2006년 월 일 의사면허번호 : 전문의면허번호 : 과 번 담당의사 : (서명) 북구보건소장 귀하

시험관아기시술 의학적 기준 가이드라인

(불임부부지원사업 중앙심의위원회)

1. 체외수정시술 이외의 불임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우

1-1. 양측 난관 폐색

1-2. 중증 자궁내막증

1-3. 기타 : 상세 사유 기입 요함 (조기 폐경 등)

2. 체외수정시술 이외의 불임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우

2-1. 난관성형술 기왕력

2-2. 배란유도 기왕력

2-3. 인공수정 기왕력

2-4. 기타 : 상세 사유 기입 요함

3. 원인불명 불임

3-1. 3년 이상의 불임 기간

3-2. 부인이 35세 이상인 경우

4. 착상전 유전진단

5. 남성요인

5-1 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증

① GnRH, hCG/hMG 등의 호르몬치료가 보조생식술 적용에 우선 시행되어야 한다.

② 최소한 24개월간 호르몬치료를 지속하며 정액검사 지표의 향상과 임신 여부를 주기적으로 관찰해야 하며 이 기간 중 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다

5-2. 정관절제술 (vasectomy) 후 상태

① 정관정관문합술이 우선 시행되어야 하며, 첫 번째 수술이 실패하더라도 수술성적을 감안할 때 정관정관문합술 재시행이 우선되어야 한다.

② 성공적인 정관복원술에도 불구하고 수술 후 2년 이내에 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다.

5-3 정계정맥류 (varicocele)

① 정액검사에서 이상 소견 (정자의 수, 운동성 저하 또는 형태 이상)이 있고 정계정맥류가 확인된 경우 보조생식술에 앞서 정계정맥류제거술이 시행되어야 한다.

② 정계정맥류제거술 후 1년 내에 정액검사 지표의 향상이 없거나, 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 2년 내 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다.

5-4 폐쇄성 무정자증 (obstructive azoospermia)

① 폐쇄성 무정자증이 의심되는 경우 (신체검사 정상인 무정자증) 고환생검을 반드시 시행해야 하며, 정상적인 정자생산기능이 확인되면 보조생식술 시행에 우선하여 폐쇄성 무정자 증에 대한 수술적 치료가 시행되어야 한다.

② 부고환 폐쇄가 의심되면 부고환정관문합술이 우선 시행되어야 한다.

․ 부고환정관문합술 후 최소한 1년까지 사정액 내 정자의 출현 유무를 관찰해야 한다.

․ 부고환정관문합술 시도 중 정자를 발견하지 못한 경우 즉시 보조생식술을 시행할 수 있다.

․ 성공적인 부고환정관문합술 후 1년 이내에 사정액 내 정자가 출현하지 않거나, 정자가 출현하였으나 수술 후 2년 이내에 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다.

③ 사정관 폐쇄에 의한 무정자증이 의심되는 경우 (소량의 산성 정액) 정확한 진단을 위하여 경직장초음파검사를 시행해야 하며 사정관의 경요도절제술이 우선 시행되어야 한다.