【붙임 1】

농소1동 가로기 게양사업 민간위탁 운영 신청서
법인(단체)명		대표자성명
주 소	법인·단체:	전 화 번 호
	대표자:
설 립 일
주요 사업내용
단체(법인) 현황	별첨
「울산광역시 북구 사무의 민간위탁에 관한 조례」제6조에 따라 농소1동 가로기 게양사업 민간위탁 운영을 신청합니다. 년 월 일 신청인(단체ㆍ법인명): 대표자 성명: (서명 또는 인) 법인·단체등록번호 : 울산광역시 북구 농소1동장 귀하
※ 첨부서류 1. 단체(법인) 현황 1부 2. 사업계획서 1부 3. 서약서 1부 4. 개인정보동의서, 증빙서류, 위임장(필요시)

【붙임 2】

단체(법인) 현황

단체(법인)명				대표자성명
주 소	단체(법인)
	대표자			전화번호
설립목적
설립일자
단체연혁
인원현황	￭ 총회원수 : 명 (회원명부 숫자와 동일) ∘ 대 표 자 : ∘ 임원현황 : 명 (회장 명, 부회장 명, 총무 명) ∘ 기타회원 : 명 ￭ 직 원 수 : 명
물품ㆍ장비 (보관창고 포함)	필 수	보관창고	∘ 위치 : ∘ 면적 : ※ 증빙자료(창고사진) 제출
		차량 (1톤 이상)	∘ 대수 : ※ 회원 차량일 경우 차량 동의서 필요 ※ 증빙자료(차량등록증 사본, 차량사진) 제출
	기 타
주요기능 (사업내용)
주요실적 (최근 2년 이내)	￭ 가로기 게양 및 관리와 관련된 사업 실적 ￭ 국기선양운동, 환경정화 등 지역사회에 기여한 사업수행 실적 ※ 동 단위 활동 실적을 우선함 ※ 증빙자료(보도자료, 활동사진 등) 첨부

【붙임 3】

주요 실적 증빙자료

□ 가로기 게양 및 관리와 관련된 사업 실적

∘ 사 업 명 : - 일시·장소 : - 사업내용 :
증빙자료 첨부(언론보도, 활동사진 등)

□ 국기선양운동, 환경정화 등 지역사회에 기여한 사업수행 실적

∘ 사 업 명 : - 일시·장소 : - 사업내용 :
증빙자료 첨부(언론보도, 활동사진 등)

【붙임 4】

사업계획서

1. 운영목적 및 운영방침

❍ 배경 및 목적 등

❍ 사업의 주된 특징, 기대효과 등

2. 운영계획

❍ 인력구성 계획 : 조직구성(조직도), 업무분장 현황 등

❍ 차량 등 장비 운용계획

3. 세부추진계획

❍ 게양구간 운영계획 : 시간, 장비, 인력 투입 등

❍ 안전관리 계획

❍ 민원처리 등 관리방안

❍ 기타 국기 선양활동 계획 등

【붙임 5】

서    약    서

○ 단체(법인)명:

○ 소   재  지:

○ 성명(대표자):

상기 본 단체(법인)는 가로기 게양사업 위탁운영단체(법인) 공모 신청에 있어 제출한 서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위 사실이 발견되었을 시 신청의 무효 및 민ㆍ형사상 모든 책임을 감수하겠습니다.

또한 수탁기관선정심사위원회의 심사 결과에 이의를 제기하지 않겠으며, 위탁운영자로 선정될 경우 울산광역시 북구 농소1동과의 협약사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

2023년    월    일

단체(법인)명:               (직인)

대  표  자:                 (인)

울산광역시 북구 농소1동장 귀하

【붙임 6】

위탁운영단체 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

농소1동 가로기 게양사업 위탁운영단체 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 수집・이용하고자 합니다. 아래의 내용을 확인하시고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

▣ 농소1동 가로기 게양사업 위탁운영단체 신청을 위한 개인정보 수집・이용 동의

수집 목적	농소1동 가로기 게양사업 위탁운영단체 선정
수집 항목	성명, 주소, 연락처
보유 기간	미선정자 : 최종 선정 당일 즉시 폐기 선 정 자 : 위탁기간 만료일까지

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 가로기 게양사업을 위한 위탁운영단체 신청이 되지 않을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

년       월     일

대표자 :               (서명 또는 인)

울산광역시 북구 농소1동장 귀하

【붙임 7】

위     임     장

대표자	성 명		생년월일
	주 소
	단 체 명		연 락 처
대리인	성 명		생년월일
	주 소
	단 체 명		연 락 처	☎ H.P:
울산광역시 북구 농소1동에서 시행하는 가로기 게양사업 위탁운영단체 공모에 신청함에 있어 상기인을 기관의 대표자 또는 신청자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2023년 월 일 대 표 자 : (직인) 대 리 인 : (인) 울산광역시 북구 농소1동장 귀하
1. 단체 회원에 한하여 위임 가능함 2. 위임장에 사용하는 대표자의 도장은 단체직인과 동일하여야 함 3. 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 신청자 본인이 모든 책임을 짐