[인재양성서비스 신청서]

인재양성 서비스 신청서

접수번호	*기재하지 마세요 2014-000000001	아동유형	□ 신규지원신청 □ 재단클라이언트 대상자번호:
분야	□ 학업 □ 음악 □ 미술 □ 무용 □ 체육
세부분야	*예) 축구, 테니스, 바이올린, 유포늄

1. 일반사항

이 름			성 별		남 / 여			사 진 (3*4cm)
주민등록번호	-
생년월일			나 이		만 세
전화번호
휴대전화
집 주 소	(우편번호)
이 메 일	@
학 교	학교 학년 반
세대구분	□ 한부모세대 □ 부모자녀세대 □ 소년소녀가정 □ 조손세대 □ 가정위탁세대 □ 시설보호아동
가족특성	□ 다문화 □ 북한이탈주민 □ 해당사항 없음
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타 ( )
보호구분	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 해당없음
가족사항	관계	성명		나이		직장/학교			동거여부
보호자명						관 계
연락처						핸드폰

2. 재능사항

현재까지의 재능개발현황 ※ 지원분야 관련내용만 해당	□ 학원(교육기간: 년간) □ 개인교습(교육기간: 년간) □ 공공기관 교육프로그램(교육기간: 년간) □ 방과후 수업 등 학교에서 제공하는 프로그램(교육기간: 년간) □ 동아리 활동(세부내용: 예) 교내 밴드부 )(기간: 년간) □ 영재반, 영재학교(교육기간: 년간) □ 특별히 지원분야 관련 교육받은 경험 없음 □ 기타( )
수상경력 ※ 증빙자료 목록과 일치 요망	일시	대회명			수상내역		주최기관
	2013. 06	전국체전 레슬링대회			그레코로만형 은메달		대한체육회
	2012. 05	OO학교 교내 피아노콩쿨			3위 입상		OO학교
학업성취도 ※학업분야인 경우에만 해당	학업성취사항(시험명, 연도, 등급(점수). 복수기록 가능 예시 1) 2013.06. 시행 전국연합학력평가에서 언어, 외국어 영역 2등급 예시 2) 2013.09. 시행 전국연합학력평가에서 언어영역 1등급, 수리영역 2등급 예시 3) 2013년도 1학기 평균 석차등급 1등급 ※ 증빙자료 목록과 일치 요망.
장래희망				취 미
진로계획	본인의 진로계획에 관하여 구체적으로 기술
지원 요청 사항 (지원 계획)	□ 전문교육과정 연계 □ 교재,교구 지원 □ 재능개발장소 연계 □ 대회참가비 지원 □ 재능개발보조비 지원
지원 필요성	지원이 필요한 이유를 구체적으로 기술
타기관 지원현황 ※지원분야만 해당	지원기관		지원기간		지원내역		금액(원)
기타사항	지원분야 관련한 자격취득사항 등 기타사항 ※ 증빙자료 목록과 일치 요망.
증빙자료 목록	1. 예시: 전국연합학력평가 성적표 1부.
	2. 예시: 전국수학경시대회 2등 입상증 1부.
	3.
	4.
	5.
제출서류	1. 수급증명서 또는 차상위계층 확인증명서 (행정기관에서 발급 또는〔서식 6호〕활용) 2. 관련서류(관련 자격증, 입상증명서, 생활기록부(성적표) 등 (해당자에 한해)
1. 본인은 본 지원서를 사실에 입각하여 작성하였음. 2. 본인은 본 지원서에 고의적인 허위사실 기재가 확인되는 경우 지원 자격을 제한받는 등의 불이익을 감수할 것임. 3. 인재양성서비스 심사과정은 심사위원 고유의 권한임에 동의하고, 심사과정에 이의를 제기하지 않을 것임. 위 사항에 대해 확인 서약합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 작성인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계:

[자기소개서]

자 기 소 개 서

아 동 명		성 별
학교학년		생년월일
지원분야	□ 학업 □ 음악 □ 미술 □ 무용 □ 체육
세부지원분야	*예) 축구, 테니스, 바이올린, 유포늄

간단한 본인 소개와 참여하고자 하는 이유 및 포부, 성격의 장단점, 지원동기, 흥미분야, 앞으로의 계획 등을 A4 1매 분량 이내로 적어주세요.

(자신이 가진 특별한 능력과 재능, 흥미를 가지는 분야 및 그 이유, 참여해야 하는 이유, 지원받을 경우 앞으로의 계획 등)

1. 본인은 이 자기소개서를 사실에 입각하여 직접 작성하였음

2. 본인은 이 자기소개서에 고의적인 허위 사실 기재나 대필 사실이 확인되는 경우 지원 자격을 제한받는 등의 불이익을 감수할 것임

위 사항에 대해 확인 서약합니다.

년       월      일

신청인 성명 :	(서명 또는 인)

[추천서]

추 천 서

아 동 명		성 별
학교학년		생년월일
지원분야	□ 학업 □ 음악 □ 미술 □ 무용 □ 체육
세부지원분야	*예) 축구, 테니스, 바이올린, 유포늄

아동의 특기에 대한 기술	*추천 기준에 근거하여 기술(대회/평가명, 수상년도, 수상내역), 복수 기록 가능 예시1) 2013.06. 시행 전국연합학력평가에서 언어, 외국어 영역 2등급 예시2) 2012.07. 도체전 레슬링 그레코로만형 은메달
추천사유	*해당아동을 추천하는 사유에 관해 상세히 기록
추천기관 (단체)		담당자명		기관(단체) 연락처
본인은 이 추천서를 사실에 입각하여 직접 작성하였음. 위 사항에 대해 확인 서약합니다. 년 월 일 추천인 성명: (서명 또는 인)