보육재난지원금 지급(직권신청) 제외요청서

아동의 인적사항	성명		생년월일
	성명		생년월일
	성명		생년월일
보호자의 인적사항	성명		생년월일 (외국인등록번호)			아동과의 관계
	주소				연락처	자택 : 휴대전화 :

담당공무원이 직권으로 ’보육재난지원금‘ 지급을 위해 신청하는 것에 동의하지 않으며, 자동지급 대상에서 (직권신청) 제외할 것을 요청합니다.

년     월      일

보호자 :          (서명 또는 날인)

광역시장ㆍ구청장ㆍ군수 귀하

	< 참고사항 : 사회보장급여법의 직권신청 관련 조항 >
제5조(사회보장급여의 신청) ② 보장기관의 업무담당자는 지원대상자가 누락되지 아니하도록 하기 위하여 관할 지역에 거주하는 지원대상자에 대한 사회보장급여의 제공을 직권으로 신청할 수 있다. 이 경우 지원대상자의 동의를 받아야 하며, 동의를 받은 경우에는 지원대상자가 신청한 것으로 본다.

[앞면]
이 의 신 청 서
신청인가구	보호자	성 명			주민등록번호
		주 소		(전화번호 : )
	자 (영유아)	성 명			주민등록번호			관계
		주 소
이의신청 취지 및 사유				□ 어린이집에서 유치원으로 소속 변경		□ 2020.7.1.이전 출생자			□ 기타
				[ ]		[ ]			[ ]
신청내용				※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시.2020. 5. 14. 000어린이집에서 000유치원으로 변경(신청인 000, 자 000)재원]
※ (유의사항) 영유아가 2명 이상일 경우에는 뒷면 서식 활용
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용										동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 보육재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 사회보장정보시스템(행복e음) 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.										[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 교육재난지원금 미지원 대상 확인서 등)
담당공무원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본 등

[뒷면]
신청인 가구 정보 기재란
신청인 가구	자 (영유아)	성 명		주민등록번호		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
신청인 가구	자 (영유아)	성 명		주민등록번호		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
신청인 가구	자 (영유아)	성 명		주민등록번호		가구원수
		주 소	(전화번호 : )