붙임 1		구·군 안전보안관 회원 신청서

안전보안관 회원 신청서

성명		생년월일
직업(소속)	* 안전분야, 자원봉사 관련 법인 및 단체소속 회원은 해당 소속명칭 기재	휴대전화
E-mail 주소		자격증	(유/무) 자격증 명칭
주소

※ 첨부 : 증명사진 1매(3㎝×4㎝) 또는 증명사진 파일(안전보안관증 발급용도)

위와 같이 안전보안관 회원 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청자 :              (서명)

기초자치단체장 귀하

붙임 2		안전보안관 개인정보 수집·이용·제공 동의서

안전보안관 회원모집·운영을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

울산광역시 00구,군에서는 「개인정보보호법」에 의거, 안전보안관 회원모집·운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 이메일, 주소, 직업, 자격증, 증명사진, 1365자원봉사포털 아이디	신규회원 선발절차 진행, 안전보안관 운영 및 회원관리	안전보안관 회원 탈퇴시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 모집심사를 할 수 없어 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
울산광역시청	안전보안관 운영 및 회원관리	성명, 생년월일, 전화번호, 이메일, 주소, 직업, 자격증, 증명사진	안전보안관 회원 탈퇴시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 안전보안관 회원 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
행정안전부	안전보안관증 발급, 행안부 안전신고포털 회원정보 관리	성명, 생년월일, 전화번호, 이메일, 주소, 직업, 증명사진	안전보안관 회원 탈퇴시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 안전보안관 회원 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

00구·군 귀중