서식 1

울산청년 버팀목 프로젝트 신청서

신청자 정보	이 름		주민등록번호
	이메일		휴대폰번호
	주 소
직전 근무한 사업장 정보	사업장명 (사업자등록번호)		근로기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	연 락 처
	사업주명
	사업장주소
	가구원수		건강보험료	원
가구소득
제외대상	<제외대상 : 다음의 어느 하나라도 해당하는 경우 신청 불가> ❶ 2020. 1. 1. 기준 주민등록상 울산거주가 아닌 자(예□, 아니오□) ❷ 기준중위소득 150% 초과인 자(2020. 9월 또는 10월 보험료 기준)(예□, 아니오□) ❸ 신청일 기준 현재 취업자(창업 또는 사업자등록증이 있는 자)(예□, 아니오□) ❹ 생계급여 수급자, 차상위계층(예□, 아니오□) ❺ 실업급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자격이 있는 자(실업급여 수급자)(예□, 아니오□) ❻ 사업주(사업주 배우자 포함)와 4촌 이내의 혈족‧인척 관계에 있는 자(예□, 아니오□) ❼ 2020년 울산청년 구직활동지원금 선정자(예□, 아니오□) ❽ 공고일 기준 고용부 구직활동지원금, 취업성공패키지, 내일배움카드, 직업훈련에 참여중인 자(예□, 아니오□) ❾ 그 외 긴급지원 대상이 아닌 사람(근무연기, 휴직 중인 자 포함)(예□, 아니오□) ❿ 지원불가업종(단란주점, 유흥주점, 무도장업, 복권발행업, 도박·사행성 업종 등) 종사자(예□, 아니오□) ⓫ 울산청년 버팀목 프로젝트 기선정자(예□, 아니오□) ⓬ 울산시 고용대응특별사업(특수형태근로자, 프리랜서 사각지대 지원사업) 선정자(예□, 아니오□)
본인은 제외대상에 해당되지 않으며, 서술한 위 내용이 거짓이 아님을 확인합니다. 또한, 위 내용을 거짓으로 작성하여 지원금을 받았을 경우 관련법령에 따라 제재를 받을 수 있음을 인지하였으며, 본 사업 참여를 신청합니다. 2020년 월 일 신청자 (인) ※서명필수

서식 2

울산청년 버팀목 프로젝트 사업 참여를 위한 정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

울산일자리재단은 울산청년 버팀목 프로젝트 사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 이메일, 보험료 납부금액	지원 자격확인, 이중지원확인	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호	지원 자격확인, 이중지원확인	1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
사회공동모금회, 고용노동부, 국민건강보험공단	지원 자격확인, 지원자 관리, 이중지원확인	성명, 주소, 주민등록번호	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			부동의

2020년    월    일

본인   성명               (인)

서식 3

취업프로그램 이수 확인서
지급대상자	성 명		생년월일
	주민등록상 주소
	휴대폰번호 (지급번호)		E-mail
참여 취업관련 프로그램	참여일시
	참여프로그램명
	프로그램 내용
	참여인증방법	※ 본인 참여 확인 인증샷, 프로그램 리플렛 등 첨부

본인은 울산청년 버팀목 프로젝트 참여와 관련하여 상기와 같이 취업프로그램에 참여하였음을 확인하며 위 내용이 사실과 다를 경우 지원 취소는 물론 지원금 환수 및 제재부가금 부과에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2020.    .    .

신청인 :           (서명)

서식 4

울산페이 대리 수령 동의서

지급

대상자

성  명

생년월일

주민등록상 주소

휴대폰 번호

(지급번호)

E-mail

대리

수령자

(휴대폰명의자)

성  명

생년월일

지급대상자와의 관계

휴대폰 번호

※ 휴대폰의 명의는 대리수령자이지만 실사용자는 지급대상자이므로 지급대상자가 실제로 사용하는 휴대폰 기재

□ 개인정보 수집·이용 내역

우리시는 울산청년 버팀목 프로젝트 사업과 관련하여 지원금 지급을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시요

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 휴대폰번호	울산페이지급	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

2020년    월    일

대리수령자   성명               (인)

울산청년 버팀목 프로젝트 신청 및 지급과 관련하여 위와 같은 사유로 대리 수령함에 동의하며, 대리 수령에 따른 울산페이 사용과 관련하여 발생하는 문제에 대해서는 이의를 제기하지 않겠습니다.

2020.    .    .

동의자 :           (서명)