울산광역시 북구 양정동 복지위원회 복지위원 신청서

성 명		주민등록번호
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최 종 학 력	(전공: )
직장(단체) 및 전 화 번 호	직장명(단체) : 직 위 :
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주 요 경 력

• 개인정보 수집 목적 : 위원회 위원 관리 및 체납세 확인 조회

• 개인정보 이용 기간 : 임기 만료시까지

□ 위 개인정보 제공에 동의합니다.(빈 칸에 체크해 주십시오)

위 본인은 울산광역시 북구 양정동 복지위원회 복지위원이 되고자 신청합니다.

2013 년     월     일

신청인 :               (서명)

울산광역시 북구청장 귀하