■ 의료법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2015.1.2.>
의료기관 개설	[ ]허가신청서 [ ]허가사항 변경신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	5일
의료기관	명 칭	종류
소재지
진료과목
종사자 수 의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명	입원실 실
신청인 (개설자)	성명(법인명)	주민등록번호(외국인등록번호)
주소(소재지)
면허종류	면허번호 제 호	개설예정일
변경 사항	변경 전
변경 후
「의료법 시행규칙」 제27조제1항 및 제28조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시·도지사 귀하
구분	신고인(대표자) 제출서류	담당공무원 확인사항	수수료
허가신청의 경우	1. 개설하는 자가 법인(의료법인은 제외합니다): 법인설립허가증 사본(「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관은 제외합니다), 정관 및 사업계획서 각 1부 2. 개설하는 자가 의료인인 경우: 사업계획서 1부 3. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부 4. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 1부	법인 등기사항증명서 면허증(개설하는 자가 의료인인 경우만 해당합니다)	지방자치단체 조례로 결정합니다
허가사항의 변경신청의 경우	1. 의료기관 개설허가증 2. 변경 사항을 확인할 수 있는 서류	없음	없음 (개설 장소 이전 신고의 경우는 지방자치단체 조례로 결정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 허가 사항을 변경한 때에는 변경 사항의 허가를 받아야 하며, 휴업 또는 폐업한 때에는 신고하여야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 2. 허가를 받지 아니하고 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원을 개설한 경우에는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제88조). 3. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」제92조). 4. 개설 장소를 이전하거나 허가 사항을 변경하려고 할 때 허가를 받지 아니한 경우에는 300만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조).
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당 부서)
				특별시·광역시·도·특별자치도 (의료기관 개설허가 담당 부서)
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
						결재
									▼
	허가증 발급	◀				허가증 작성