■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.1.8.>
진단용 방사선 발생장치의 신고사항 변경신고서
접수번호		접수일			처리기간	즉시 (이전 변경: 3일)
신고인	의료기관의 명칭	전화번호
팩스번호
소재지
개설자 성명	생년월일
변경 사항	변경 전	변경 후
(여백부족 시 별지 사용)	(여백부족 시 별지 사용)
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 2. 삭제 <2015.1.8.> 3. 진단용 방사선 발생장치 검사 성적서 사본 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당) 4. 방사선 방어시설 검사 성적서 사본 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당) 5. 이전을 확인할 수 있는 서류 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당)	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]