[별첨1]

한부모자녀 의료비 지원금 신청서

접수번호:	접수일:

①환아성명		②생년월일		③성 별	남( )․여( )
④주 소				⑤전화번호
⑥진 단 명					⑦진료기관
⑧의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여 □ 기타 ※ 해당란에 ✔ 체크
⑨가족사항
신청사유
위와 같이 한부모 자녀 의료비 지원금을 신청합니다. 2014년 월 일 신청인: (인) 인구보건복지협회 아가사랑후원회장 귀하

※첨부서류 : 추천서(관련 시설 및 기관추천의 경우), 의사소견서(진단명 기재), 주민등록등본, 가족관계증명서(아동 기준), 건강보험증 사본, 최근 3개월 건강보험료 납부확인서, 최근 1년간 지출의료비 영수증(진료비  확인서) 각 1부