붙임 1. 저소득 중증장애인 리프트 지원사업 신청서 및 적합 리프트 선택을 위한 자가평가 기록지

•∙후원 : ,

접수일자
접수번호

「중증장애인 가정용 리프트 지원 사업」 신청서

기본 인적사항

성 명				주민등록 번 호
성 별	□ 남 □ 여			등 록 장 애 명	□ 지체장애 □ 뇌병변장애
				장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 기타
연 락 처	집			휴대폰
	이 메 일
주 소	(우 : - )
소 속 (직 업)	□ 학생(학교: 학년: )□ 직장인(소 속 : ) □ 기타( ) □ 무직
복지대상	□ 국민기초생활수급자 □ 차상위 계층( %) □ 해당없음
신청리프트	신청 리프트					주 사용자
	□ □ 바닥형 리프트 □ □ 욕조형 리프트 □ □ 간이 리프트 □ □ 리프트 체어		□ □ 리프트 휠체어 □ □ 이동형 리프트(수동) □ □ 이동형 리프트(자동) □ □ 맞춤형 리프트			□ 본인 □ 보호자
	* 향후 대상자로 선정된 이후 현장평가를 통해 최종 적합 리프트 선정
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것에 동의합니다. 2008. . . 신 청 인 성 명 : (인) 【별첨】 1. 공통제출서류 : 복지카드 사본(또는 장애인증명서) 1부 적합 리프트 선택을 위한 자가 평가 기록지 1부 2. 기타제출서류(해당자 제출) : 국민기초생활수급자증명서 1부 차상위계층(최저생계비120%)확인서 1부 건강보험료납부확인서(최저생계비140%)1부

신 청 자
신청일자

「적합 리프트 선택을 위한 자가평가 기록지」

장애특성

장애 원인	□ 뇌병변	□ 뇌성마비 □뇌혈관질환(뇌졸중 등) □ 외상성 뇌손상 □기타( )
	□ 척수손상 □ 근육병 □ 노인성 질환 □ 절단장애(부위 : ) □ 기타( )
동거인 (모두 체크)	□ 부모(부 / 모) □ 배우자 □ 형제/자매 □ 자녀 □ 기타( )
주 활동 지원자	□ 부모(부 / 모) □ 배우자 □ 형제/자매 □ 자녀 □ 간병인 □ 활동보조인 □ 기타( )

주거형태

거주형태	□ 아파트( 층) □ 주택( 층) □ 기타( )
외부 편의시설 설치 유무 (모두 체크)	□ 엘리베이터 □ 경사로(간이 경사로 포함) □ 턱제거 □ 기타( )
소유형태	□ 자가 □ 임대 □ 전세 □ 월세 □ 기타
주거평형	□ 10평 이내 □ 20평 이내 □ 30평 이내 □ 30평 초과( )

이 동

실내 이동 방법	□ 걸어서 이동	□ 독립적 □ 지지대(벽, 안전손잡이 등) 사용
	□ 휠체어 이동	□ 수동휠체어 □ 전동휠체어
	□ 바닥에 앉은 상태에서 손 또는 엉덩이를 밀어서 이동 □ 누운 상태에서 구르거나 밀어서 이동 □ 독립적인 실내 이동 불가(보호자의 도움으로 이동)

실외 이동 방법 (외출 방법)	□ 보행	□ 독립 □ 지팡이 □ 워커 등 보행보조기구 □ 기타( )
	□ 수동휠체어		□ 스스로 밀 수 있음 □ 가끔 타인이 밀어주어야 함 □ 타인이 밀어 줌
	□ 전동휠체어		【조작방법】 □ 손 □ 턱 □ 발 □ 기타( )
	□ 독립적인 실외 이동 불가 - 보호자의 도움으로 이동
주요 실내 공간 이동 (중복체크 가능)	□ 침대⟺휠체어 □ 바닥⟺휠체어 □ 침대⟺바닥 □ 침대⟺욕실 □ 바닥⟺욕실 □ 바닥⟺책상 □ 바닥⟺식탁 □기타( )
일상적인 이동 방법	□ 혼자 이동(방법 - ) □ 타인의 부축으로 이동 □ 보조기구의 사용으로 이동 □ 타인이 전적으로 안아서(또는 들어올려) 이동 □ 기타( )

자세 및 운동기능

머리/목		□ 목을 가눌 수 있음 □ 일부 목 가누기 가능 □ 목 가누기 힘듦
상지	어깨	□ 팔을 어깨 높이 이상 들어 올릴 수 있음(구축 없음) □팔을 어깨 높이 이하 들어 올릴 수 있음 □ 팔을 들어 올릴수 없음 □ 기타( )
	팔꿈치	□ 팔꿈치를 굽혔다 펼 수 있음(구축 없음) □ 팔꿈치가 펴진 상태에서 굳어 있음 □ 팔꿈치가 굽어진(30°이상) 상태에서 굳어 있음 □ 기타( )
	손	□ 물건을 움켜쥐었다 놓을 수 있음(구축 없음) □ 손이 펴진 상태에서 굳어 있음 □ 손이 오므려진 상태에서 굳어 있음 □ 기타( )
	손사용	□ 버튼(가로, 세로 각 2㎝)을 문제없이 누를 수 있음
		□ 버튼 누르기 힘듦	□ 힘부족 □ 신체적인 제한(반사, 구축)
몸통		□ 지지 없이 또는 주변의 도움 없이 독립적으로 의자나 바닥 앉기 가능
		□ 의자에 앉을 수 있음		□ 등받이 사용 □ 팔걸이 사용
		□ 특별하게 제작한 보조기구가 있어야 앉을 수 있음 □ 몸통에 변형이 있어 앉기 힘듦 □ 기타( )

하지	서기(근력)		□ 독립서기 가능 □ 지지대를 잡고 서기 가능 □ 서기 불가능
	구축 정도	무릎	□ 무릎 움직임에 제한 없음(구축 없음) □ 무릎이 펴진 상태에서 굳어 있음 □ 무릎이 굽어진(30°이상) 상태에서 굳어 있음 □ 기타( )
		고관절 (엉덩이)	□ 고관절 움직임에 제한 없음(구축 없음) □ 고관절이 펴진 상태에서 굳어 있음 □ 고관절이 굽어진(30°이상) 상태에서 굳어 있음 □ 기타( )
		허리	□ 허리 움직임에 제한 없음(구축 없음) □ 허리가 펴진 상태에서 굽힐 수 없음 □ 허리가 굽어진 상태에서 펼 수 없음 □ 기타( )
가장 운동성이 좋은 신체 부위			□ 머리
			□ 손	□ 오른손 □ 왼손
			□ 발	□ 오른발 □ 왼발
			□ 기타( )
신체 전반의 근육긴장 상태			□ 특별한 문제 없음 □ 신체 전반에 뻗치는 힘이 강함 (강직) □ 운동이나 동작을 수행할 때만 뻗치는 힘이 강해짐 □ 평소 뻗치는 힘이 강하지만 운동이나 동작을 수행할 때는 힘이 약해짐 □ 신체 전반의 힘이 약함

일상생활활동

일상생활 정도	□ 독립적 수행 □ 일상생활 중 50% 이상 의존 □ 일상생활 중50% 미만 의존 □ 모든 일상생활 의존
주요 활동에 따른 보호자 지원 내용 (중복 체크)	□ 일상생활 중 신변처리(세면, 머리 감기, 목욕 등) □ 일상생활 중 용변처리(대·소변 처리 등) □ 일상생활 중 식사활동(밥 먹기, 위루관 사용 등) □ 외출(휠체어 옮겨 앉기, 차량 탑승, 이동 등) □ 기타( )

외출 및 사회활동

주 외출 횟수 (출근 횟수 포함)	□ 매일 □ 주 5회 □ 주 3회 □ 주1회 □ 없음 □ 기타( )
외출 이유	□ 출퇴근 □ 마트, 시장 이용 □ 복지관 또는 관련 기관 이용 □ 병원 □ 산책 □ 기타( )
외출시 어려움 정도	1	2	3	4	5
	어렵다<------------------------------------------------------------> 매우 어렵다
사회적 활동 계획 여부	외출 시 어려움이 해결될 경우 정기적인 사회활동에 대한 계획이 있는가? □ 있다(장소 및 사유 : ) □ 없다 □ 기타( )

리프트 활용 계획

- 아래 신체기능 및 사용 환경에 따른 리프트 선정 참조 -

신청 리프트	□ □ 바닥형 리프트 □ □ 욕조형 리프트 □ □ 간이 리프트 □ □ 리프트 체어	□ □ 리프트 휠체어 □ □ 이동형 리프트(수동) □ □ 이동형 리프트(자동) □ □ 맞춤형 리프트
	『□ 맞춤형 리프트』을 선택한 경우 원하는 기능과 형태를 기록하시오
주 사용자	□ 본인 □ 보호자
주요 사용 공간	□ 현관 □ 거실 □ 침실 □ 욕실 □ 부엌 □ 기타( )
주요 활용 용도	□ 바닥 또는 침대에서 휠체어로의 이동 □ 바닥 또는 침대에서 욕실로의 이동 □ 가정 내(싱크대, 현관 등)에서의 단차 해소 □ 가정 내(거실, 주방 등)에서의 이동 □ 기타( )
향후 기대효과

신체기능 및 사용환경에 따른 리프트 선정

□ 리프트 관련 사진은 특정 상품이나 제품과 상관없이 신청자 이해를 돕기      위함이며, 실제 제공되는 리프트의 종류나 품목은 더 다양합니다. 향후,      지원 대상자로 선정된 분들에게는 서류 및 현장평가를 통해 적합한 리프트를      확정□지원합니다.

구 분	부기능	리프트 종류 및 명칭		제품 특징 및 주사용자
오르내림	기본형	□ 바닥형 리프트		□ 가정내에서 단차를 해소하는데 사용 - 씽크대 위, 현관문턱 등 오르내림 - 바닥에서 휠체어 또는 침대로의 이동시 사용 가능 □ 사용자 스스로 몸통을 가누고 상지의 근력이 양호하여 엉덩이를 밀어 이동이 가능한 경우 효과적 □ 리모컨으로 높낮이 조절
				본인 사용 가능
	욕실 사용	□ 욕조형 리프트		□ 바닥형 리프트와 기능이 유사하며, 방수기능으로 욕실에서 사용 - 욕조 안에서 사용 가능 □ 리모컨으로 높낮이 조절 □ 욕실내에서의 오르내림
				본인 사용 가능
	기립 기능	□ 간이 리프트		□ 휠체어(또는 앉은 자세)에서 둔부를 들어올려 세워준 후 다른 의자로의 착석을 가능하도록 지원 ㆍ일정 장소에 고정된 형태나, 이동형이 있으며 세우는데 주로 사용
				본인 사용 가능
이동 (오르내림 + 이동)	의자형	□ 리프트 체어		□ 의자형태로 가정 내 오르내림 지원 - 바닥에서 휠체어, 침대 등 □ 작은 바퀴가 달려 있어 실내이동 용이 □ 리모컨으로 높낮이 조절 □ 일반 및 용변시트 등 옵션
				본인 사용 가능

구 분	부기능	리프트 종류 및 명칭		제품 특징 및 주사용자
이동 (오르내림 + 이동)	의자형	□ 리프트 휠체어		□ 의자형태로 가정 내 오르내림 지원 - 바닥에서 휠체어, 침대 등 □ 큰 바퀴가 달려 있어 사용자 스스로 추진하여 실내이동 용이 □ 리모컨으로 높낮이 조절 □ 일반 및 용변시트 등 옵션
				본인 사용 가능
	고정형	□ 이동용 리프트 (호이스트) - 수동-		□ 스스로 신체를 가누지 못하는 중증 장애인에게 적합(보호자 사용) □ 사용자를 슬링(포대기)에 감싸 수동 (또는 전동-리모컨)으로 들어 올려 이동 - 침대 또는 바닥에서 휠체어 등 ㆍ기기의 밑면에 바퀴가 달려 있어 실내에서의 근거리 이동 가능 ㆍ제품모델에 따라 접이식을 선택할 수 있으며, 좁은 공간에서의 보관 용이
		□ 이동용 리프트 (호이스트) - 자동 -
				보호자 사용 가능
□ 맞춤형 리프트			□ 신청자의 특별한 욕구에 맞는 맞춤형 리프트 - 기존 제품의 개조를 통한 맞춤형 리프트 - 또는 신규 제작 리프트 등