[붙임1]

강남구청 인터넷 수능방송 수강 신청서

자격 대상		1 ~ 8번 중 학생은 자격대상란에 해당번호 1개만 기재
( ) 번		1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 그 가족 2. 「한부모가족지원법」에 따른 모자 또는 부자가정의 아동 3. 「장애인복지법」에 따른 장애인으로 등록된 사람 4. 「국민기초생활 보장법」에 따른 차상위계층 또는 그 가족 5. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 유공자와 그 유족 또는 가족 6. 「독립유공자예우에 관한 법률」에 따른 유공자와 그 유족 또는 가족 7. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」 에 따른 유공자와 그 유족 또는 가족 8. 학교장 추천 대상 (1 ~ 7 제외 학생)
성 명		생년월일		학교(소속)				학년
주 소					휴대폰 번호	학 생
메 일						보호자
★접수처	1 ~ 7번 해당학생		북구청 도서관과 방문 또는 메일 imj0209@korea.kr 접수 *숫자 0209임 ★ 메일 접수 확인 전화 241-7282
	8번 해당학생		학교장 추천을 위한 해당 학교로 접수
※ 첨부서류 1. 개인정보 동의서(붙임 첨부서류). 2. 유공자 및 가족 확인증명서.(5~7번 해당자, 유공자 증명 보훈처 발급) 2020년 5 월 일 신 청 인 : 서명 울산광역시 북구청장 귀하
신청인은 다음 유의사항을 사전에 숙지하시고, 미숙지로 인한 불이익은 신청자의 책임임을 알려드립니다. ◈ 유의 사항 ◈ 1. 위 1 ~ 4번 해당자는 북구청 내부 검증을 통해 대상 여부가 확인됨에 따라 부적격 시 수강권을 지원 받을 수 없으므로 반드시 사전에 주민등록지 행정복지센터에 문의 후 신청하시기 바랍니다. ( 1~4번 대상이 아닌 경우 학교장 추천을 위해 해당 학교로 신청) 2. 수강기간 : 2020. 6. 1. ~ 2021. 5. 31.(1년간) ※ 수강 개시일은 내부사정으로 변경될 수 있으며, 변경시 추후 별도 통지합니다. 3. 수강권 수령 후 회원가입 기간은 1개월 이내이며, 미등록시 대기자를 위해 자동 취소됩니다. 4. 고등학교 3학년생은 1 ~ 7번 해당 학생만(학교장 추천 제외) 신청 할 수 있습니다. ☎ 울산북구청 도서관과 241- 7282

[붙임2]

인터넷 수강신청 개인정보 수집 및 이용 동의서

울산광역시 북구 인터넷 수능방송 수강 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기

위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보의 수집 및 이용                  □동의함    □동의하지 않음

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인터넷 수능방송 수강 신청서로 신청선발 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다.

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가. 보존근거 : 정보주체의 동의

나. 보존기간 : 신청 시 ~ 인터넷 수능방송 종료시

4. 동의 거부 권리 및 불이익

동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 수강생 선발을 제한합니다.

■ 고유식별정보 수집                        □동의함    □동의하지 않음

1. 수집하는 고유식별정보 : 성명, 생년월일

2. 수집ㆍ이용과 관련된 내용 : [개인정보 수집ㆍ이용 목적]과 동일

3. 동의 거부 권리 및 불이익 : 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 수강생 선발을 제한합니다.

위와 같이 울산광역시 북구 인터넷 수능방송 수강 신청에 있어 개인정보 수집·이용에 이의 없음을 동의합니다.

2020 년   5  월      일

신 청 인 :             서명

울산광역시 북구청장 귀하