노인 공익활동 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*										접수번호*
필수 기재 사항	성 명							전화 번호		자택 또는 휴대폰
	주민등록번호					(만 세)				비상연락처
	주 소
	기 초 생 활 수급자 여부		□ 비해당 □ 해당				건 강 보 험 직 장 가 입 해 당 유 무			□ 비해당(지역가입자 및 피부양자) □ 해당(직장가입자)
	기 초 연 금 수 급 여 부		□ 수급 □ 미수급				장 기 요 양 등급판정여부			□ 등급 없음 □ 등급 있음( 급)
	세대구성 형 태		□ 경제적 능력이 없는 가족과 동거 (노부모, 18세 미만 손자녀, 장애인가족 동거인 경우)							□ 노인독신
			□ 노인부부							□ 기타
	노인일자리 참여경력		□ 금년도 신규 신청							□ 그 외 참여한 경력 있음
	신 청 프로그램		①	(수행기관명)						②	(수행기관명)
				(사업유형)							(사업유형)
				(프로그램명)							(프로그램명)
선택기재사항	최종학력		□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비환수 등)을 충분히 숙지하였습니다. ㅇ 본 수행기관과 보건복지부(한국노인인력개발원)는 활동비 지급 및 참여자 관리(참여자 선발과 대기자 관리, 부적격‧부정수급 관리 등) 등 해당 업무처리와 관련해 귀하의 고유식별정보(주민등록번호) 또는 민감정보(개인정보보호법 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은법 시행령 제18조의제2호에 따른 범죄경력자료)가 포함된 자료를 노인복지법시행령 제17조의3, 제26조, 개인정보보호법 제24조, 제24조의2 및 제15조제1항의2‧3, 제17조제1항에 따라 처리할 수 있습니다. ㅇ 공공기록물관리에관한법률 시행령 제26조제1항에 의거, 귀하께서 제출하신 신청서 및 관련서류는 5년간 보존되고, 노인일자리 업무시스템에 등록된 데이터셋(dataset)은 준영구 보존됩니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명) 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견*									년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등)

* 별표(*)는 해당 기관 담당자 또는 신청서 접수자가 기재