붙임 1		지방보조금 신청 및 정산 등 서식

지방보조금 지원신청서

신청인	단 체 명					비영리단체 등록현황		호 (등록일: )
	소 재 지		(우편번호 : - )			회 원 수		명
	대표자	성 명				생년월일
		주 소				실무자	성 명
							전 화	사무실:
								휴대폰:
							이메일
신청내용	사 업 명
	사업기간		2020. . .∼ . .	사업(행사)장소
	총사업비		천원	보 조 금	천원 ( %)
				자체부담액	천원 ( %)
「울산광역시 북구 지방보조금 관리 조례」제13조제2항의 규정에 따라 위의 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류를 첨부하여 보조금 지원을 신청합니다. 2020년 월 일 신 청 인 : ○ ○ ○ (직인) 울산광역시 북구청장 귀하
※ 첨부서류 1. 신청인을 증명하는 서류 (단체의 경우 등록증사본) 2. 단체현황 및 사업활동실적(필요시 정관 또는 회칙이나 회원명부 첨부) 1부 3. 사업계획서(사업비산출내역서 포함) 1부 4. 최근 1년간 공익활동 실적 1부. (신규 신청 단체에 한함) ※ 유의사항 사업이 2건 이상인 경우 각각 별도로 작성·신청하여야 함

지방세(세외수입) 체납여부 확인 개인정보수집 동의서

울산광역시 북구는 지방보조금 지원사업 신청 및 대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 필요한 개인정보를 수집함에 있어 개인정보보호법 제15조 ~ 제17조를 준수하며 목적 외에는 사용 하지 않음을 알려드립니다.

【개인정보 수집·이용에 대한 동의】

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지방보조금 신청사업 대상자 선정심사, 보조금 교부 결정 및 지급

□ 수집하려는 개인정보의 내용 : 성명, 주소, 주민등록번호

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 지방보조금 신청 시 ~ 보조금집행 완료 시

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우,

지방보조금 지원 신청이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함  □ 동의하지 않음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2020년     월     일

신 청 인  :  ○  ○  ○ (직인)

울산광역시 북구청장  귀하

2021년도 지방보조금 신청 사업계획서

1. 사 업 명 :

2. 사업목적 및 필요성

○

○

3. 사업(행사)개요

○ 기    간 : 2020.    .    .  ~  2020.    .     .

○ 장    소 :

○ 사업내용

- 사업대상, 추진방법 등을 상세히 기술

-

-

4. 세부 추진계획

추진시기	세부 사업내용	비 고
2021. . .	∘ ∘ ∘
2021. . .	∘ ∘ ∘

5. 지방보조금 신청내역

○  총사업비 :        천원(100%)

- 보 조 금 :        천원(    %)

- 자체부담 :        천원(    %)

○ 산출내역(※산출기초 단위는 원, 기타 단위는 천원으로 작성)

항 목	세부사업 내용	산 출 기 초 (원) (정산검사시 계획대로 집행했는지 여부 확인)	계 (A+B)	보조금 신청액 (A)	자체부담			비 고 (사용방법*)
					소 계 (B)	자부담	기 타 (기부금등)
( 예 시 )		계
인쇄비	홍보물제작 설명회책자	400원×500부 1,000원×500부
강사료	설명회 강사	100,000원×2명×3회

※ 산출내역은 항목별로 세부적으로 정확히 작성 (사업종료 후 정산검사 시 기준이 됨)

※ 상금, 장학금. 기부금, 기념품, 상품 등의 금품제공은 보조금 지원 제외(자부담으로 집행)

※ 단위사업별로 각각 별도 작성

※ 사용방법 : 현금, 체크카드, 계좌이체 등 기재

6. 지방보조금 외 경비부담 내역 (상세히 기록하여 제출)

(단위 : 천원)

구 분	부담자 성명	부담금액	부담방법	비고
계	○○명
자 부 담 (회비 등)	○ ○ ○외 00명	￦100,000	회비	(예시)
기 타 (기부금 등)
	⋮

7. 재산현황

(단위 : 천원)

자 산 액	부 채 액	비 고

8. 기대효과

※ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재

○

○

9. 수입금에 관한 사항(해당되는 경우에만 작성)

사 업 명	수 입 금 (단위:천원)	수입 내역	비 고

※ 사업의 수행으로 인하여 수입될 수입금에 관한 사항

※ 작성요령

□ 사 업 명 : 신청서 사업명과 동일 기재(사업명으로 사업을 알 수 있도록 작성)

□ 목    적 : 사업을 추진하고자 하는 목적 기재

□ 사업기간 : 실제 사업추진기간을 기재. 예) 2020. 7~11월

□ 장    소 : 실제 사업추진지역을 기재. 예) 북구 ○○로 ○○초등학교 등 구체적으로 기재

□ 사업규모 : 수혜대상 ○○명 등 기재.  예) 복지시설 노인, 초등학생, 일반 시민 등

□ 사업추진방법

○ 사업목적 달성을 위한 추진방법, 홍보방법 등 기재

○ 관련기관 및 외부자원과의 연계성 등

□ 기대효과 : 지역사회 및 사업수행단체에 대한 기여도 기재

□ 세부추진일정 : 세부사업별 사업내용을 기재

□ 사업비 집행계획

○ 총사업비 : 사업추진에 필요한 총사업비와 지원 신청한 보조금, 단체에서 자체적으로

부담할 자부담을 신청서와 동일하게 기재

○ 자부담 예산 : 실행 가능한 범위 내에서 편성

○ 예산비목 : 세부사업명 및 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목으로 구분

비목별 금액은 부가가치세 등을 포함한 금액 기재

○ 산출내역 : 구체적인 산출내역 기재 * 예시)단가(원)×회(명, 부 등)

○ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

□ 기타 참고사항 : 사업선정을 위한 고려사항, 항목별 단체의 자체 의견 기재

최근 1년간 공익활동 실적

※ 신규 신청 단체에 한하여 작성하며, page 수는 제한하지 않습니다.

사 업 명	활 동 실 적	비 고
	1. 사업기간 : 2. 장 소 : 3. 참여인원 : 4. 활동내용 : 5. 사업효과 :

지방보조금 교부신청서

□ 지방보조사업명 :

□ 지방보조사업의 목적

o

o

□ 지방보조사업의 내용

o ※사업기간, 장소 등

o

□ 지방보조사업 소요경비

(단위:천원)

총 사 업 비	보 조 금	자 부 담	기 타

위와 같이「울산광역시 북구 지방보조금 관리 조례」제14조에 따라 보조금의 교부를 신청합니다.

년      월      일

신청자  단 체 명 :                (인)

대 표 자 :                (인)

소 재 지 :

계좌번호 :                  (     은행)

예금주명 :

붙임 : 1. 사업계획서 1부.

2. 보조금 관리 통장(예금주 및 자부담금 예치금 확인용) 사본 1부.

3. 지방보조사업 관리카드 1부.

4. 청렴이행 서약서 1부.

5. 보조금 전용결제카드 사본1부.

6. 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서 1부

7. 단체 회원 명단 1부.  끝.

울산광역시 북구청장 귀하

사 업 계 획 서

□ 지방보조사업자의 주요사업 개요

o

o

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채

(단위:백만원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

□ 지방보조사업 수행계획

o 사 업 명 :

o 목    적 :

o 사업기간 :     년  월  일   ~   월  일

o 장    소 :

o 사업규모 : 대상인원   명 등

o 사업내용

ㆍ

ㆍ

o 추진방법 :

□ 기대효과

o

o

□ 지방보조사업 세부추진일정

사 업 명	세 부 사 업 내 용	추진시기
	ㆍ ㆍ
	※ 사업이 여러 건일 경우 사업별 작성

□ 총사업비 : 금        원(보조금    , 자부담     )

□ 사업비 집행계획                                                (단위:천원)

사업명	예산비목	금 액	산 출 내 역	경 비 사용방법
	총 계	(100 %)
	보 조 금 (소계)	( %)
			ㆍ ㆍ	예)계좌이체, 결제전용카드
			ㆍ ㆍ
			ㆍ ㆍ
	자 부 담 (소계)	( %)
			ㆍ ㆍ
			ㆍ ㆍ
			ㆍ ㆍ
	※ 자부담 조달 내역 - 회 비 천원, - 후원금 천원 등

※ 계획에 따라 보조금 및 자부담 비율 준수하여 집행 (미준수시 비율에 따라 보조금 정산 반환)

□ 지방보조사업의 수행으로 인하여 수입될 수입금

(단위:천원)

수 입 내 용	수 입 금	비 고

□ 기타 참고사항

o

o

※ 작성요령

□ 사 업 명 : 신청서 사업명과 동일 기재(사업명으로 사업을 알 수 있도록 작성)

□ 목    적 : 사업을 추진하고자 하는 목적 기재

□ 사업기간 : 실제 사업추진기간을 기재. 예) 2014. 7~11월

□ 장    소 : 실제 사업추진지역을 기재. 예) 북구 ○○로 ○○초등학교 등 구체적으로 기재

□ 사업규모 : 수혜대상 ○○명 등 기재.  예) 복지시설 노인, 초등학생, 일반 시민 등

□ 사업추진방법

○ 사업목적 달성을 위한 추진방법, 홍보방법 등 기재

○ 관련기관 및 외부자원과의 연계성 등

□ 기대효과 : 지역사회 및 사업수행단체에 대한 기여도 기재

□ 세부추진일정 : 세부사업별 사업내용을 기재

□ 사업비 집행계획

○ 총사업비 : 사업추진에 필요한 총사업비와 지원 요청한 보조금, 단체에서 자체적으로

부담할 자부담을 신청서와 동일하게 기재

○ 자부담 예산 : 실행 가능한 범위 내에서 편성

○ 예산비목 : 세부사업명 및 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목으로 구분

비목별 금액은 부가가치세 등을 포함한 금액 기재

○ 산출내역 : 구체적인 산출내역 기재 * 예시)단가(원)×회(명, 부 등)

○ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

□ 기타 참고사항 : 사업선정을 위한 고려사항, 항목별 단체의 자체 의견 기재

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단 체 명	대표자	사업자등록번호	도로명 주소	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위:천원)

사 업 명	총 사 업 비			사업기간
	계	보조금	자부담
	( %)	( %)	( %)

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위:천원)

연도별	보조금 교부 기관 ․ 단체명	보조사업명	보조금 교부액	보조금 정산액	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

20  .    .    .

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

○○사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 울산광역시 북구로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 울산광역시 북구에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 울산광역시 북구의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

20  .   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

지방보조사업자 단체 회원 관리를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

지방보조사업자의 단체 회원 관리 및 보조금 집행과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소	지방보조사업자의 단체회원관리 및 보조금 관리	보조사업 종료시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 보조금 신청 및 교부에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
울산광역시 북구	지방보조사업자 단체회원 관리	성명, 생년월일, 주소	보조사업 종료시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

년    월    일

동의자        성명                     (서명 또는 인)

OOO 단체 회원 명단

연번	성 명	생년월일	주소	비고
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