■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2021. 9. 7.>
사망(부상)자 보상금 지급신청서
									(앞 쪽)
접수번호			접수일					처리기간	20일
신청인		성 명					주민등록번호
		주 소
		전 화					사망(부상)자와의 관계
사망자 (부상자)		성 명					주민등록번호
		소 속
		주 소					전 화
신청내용		구 분 [ ] 재해 보상금(사망ㆍ부상 [ ] 휴업 보상금
		신청액 일금 원정(명세서 별첨)
사고내용		발생일시
		발생장소
		부상정도
		사고개요(육하원칙에 의하여 기술함)
「민방위기본법」 제28조, 같은 법 시행령 제41조 및 같은 법 시행규칙 제55조에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
신청인(대표자) 제출서류		1. 사망(부상)자에 대한 국공립 병원 또는 대학병원(사망자의 경우에는 병ㆍ의원을 포함한다) 발행의 진단서 또는 검안서 1부 2. 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본에 의하여 신청인과 사망(부상)자와의 관계를 증명할 수 없는 경우 이를 증명할 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 3. 신청인이 사망(부상)자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 가족관계기록사항에 관한 증명서 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류(주민등록표 등본으로 그 사실을 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)
담당 공무원 확인 사항		1. 신청인과 사망(부상)자의 관계를 증명할 수 있는 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본 2. 신청인이 사망(부상)자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 주민등록표 등본 3. 휴업 보상금 신청의 경우에는 휴업사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류입니다.
신청인(대표자)						(서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					시ㆍ군ㆍ구
	신청인						▶		접수
	▲
									▼
									검토 (이송)
				통보
									▼
									처리