※ 수강접수증란도 기재하시기 바랍니다.

접수 번호	※기재하지 마세요

염포동 주민자치센터 수강신청서

신청과목

접수일자

2015년    월    일

성    명

생년월일

년    월    일

성별

남, 여

주    소

수 강 료

무  료

연 락 처

자 택

휴 대 전 화

현금영수증(H.P.)

아래의 안내사항을 모두 확인하였으며 이에 동의합니다.

위와 같이 주민자치센터 시범운영 프로그램을 수강 신청합니다.

2015년    월     일

신청인           (인 또는 서명)

염포동 주민자치위원장 귀하

염포동 주민자치센터 수강접수증

신청과목

접수일자

2015년    월    일

성    명

강의시작일

2015년    월    일

위와 같이 주민자치센터 시범운영 프로그램을 수강 신청하였으므로 접수증을 교부합니다.

-  안  내  사  항  -

1. 강의일정, 강사, 강의실은 사정에 따라 변경될 수 있습니다.

2. 해당강좌 수강자 명의로 신청하여야 하며, 타인에게 양도할 수 없습니다.

3. 기타 궁금하신 사항은 염포동 주민센터(☎288-4438, 241-8472)로
문의 바랍니다.

2015년    월    일

염포동 주민자치위원장