위기가구 긴급생계지원 사업개요

○ (사업목적) 기존 복지제도나 코로나19에 대응한 맞춤형 지원 프로그램의 혜택을 받지 못하는 위기가구 대상 한시 생계 지원

○ (사업내용)

- (지원대상) ①코로나19로 인해 소득 감소 등 피해가 발생하여,
②생계가 어려워졌으나, ③다른 코로나19 피해 지원 프로그램을 지원받지 못하는 저소득층

ㆍ위기사유 : 코로나19 재확산 이전 대비 근로·사업소득 감소

ㆍ소득기준 : 가구 소득이 기준 중위소득 75% 이하

가구원 수	1인	2인	3인	4인	5인	6인
기준 중위소득 75%	1,318,000	2,244,000	2,903,000	3,562,000	4,221,000	4,880,000

ㆍ재산기준 : 대도시 6억 원, 중소도시 3.5억 원, 농어촌 3억 원 이하

* 기초(생계급여), 긴급(생계지원) 및 타부처 코로나19 피해지원사업(긴급고용안정지원금, 소상공인 새희망자금 등) 중복 지원 불가

- (선정방식) 신청 → 기준 충족 및 타 지원제도 수급 여부 확인
→ 지급 결정 → 지급

- (지원금액) 1인 가구 40만 원, 4인 가구 이상 100만 원

	1인가구	2인가구	3인가구	4인 이상
지급액(원)	400,000	600,000	800,000	1,000,000

- (지원방법) 계좌 이체를 통한 현금 지급(1회)

○ 집행절차(안)

① 신청 (11월 6일까지)	▶	② 검토 및 접수·통보	▶	③ 조사 및 지급결정 통보	▶	④ 지급 및 사후관리
⬝온라인신청 (복지로)		⬝자격검토 (증빙서류, 자격확인, 계좌 등) ⬝접수 및 통보		⬝자료확인조사 및 결정·통보(문자) ⬝이의신청안내		⬝지원금 지급 ⬝이의신청처리 ⬝사후관리 (부정수급관리)
⬝현장신청 (읍면동,5부제)

위기가구 긴급생계지원 사업요약 및 지원여부 자가진단

구분

사업 요약

자가진단

지원조건

지원대상

가구구성

(기준일)  ‘20. 9. 9.(수) 기준 주민등록상 가구원

(동거인 제외 가능/주소를 달리하는 배우자, 30세미만(90.1.1이후 출생)의 미혼자녀 포함 가능/출생,혼인,이혼 변동사항/가족관계증명서 제출)

(30세미만 미혼자녀로만 구성된 가구(90.1.1이후 출생)는 감소 전 중위소득 50% 확인될 경우 소득이 감소한 경우 단독 신청 가능(1인 88만원, 2인 149.5만원))

가구원수

명

(조건1)

위기사유

[유형 1] 우선지급

①(근로소득자 등) 코로나19 이전 대비 근로소득이 감소(25%이상)한 경우

②(사업자 등) 코로나19 이전 대비 사업소득이 감소(25%이상)한 경우

③(구직급여 종료자) : ‘20.2.1일 이후 실직으로 구직급여를 받고 종료된 자 중 기준일(20.9.30) 현재 미취업자

[유형 2] 후순위

① (근로자 등) 코로나19 이전 대비 근로소득 감소한 자

② (자영업자 등) 코로나19 이전 대비 사업소득(매출) 감소한 자

위기사유

[유형 1]

□25%감소 근로자

□25%감소 사업자

□구직급여 종료자

[유형 2]

□소득감소 근로자

□소득감소 사업자

□해당없음(지원불가)

(조건2)

가구소득

(중위 75% 이하)

1인

2인

3인

4인

5인

6인

해당

여부

□해당

□해당없음(지원불가)

1,318,000원

2,244,000원

2,903,000원

3,562,000원

4,221,000원

4,880,000원

(조건3)

재산

가구원 전체 재산 합이 6억원 이하(※부채, 금융 적용하지 않음)

해당

여부

□해당

□해당없음(지원불가)

제외대상

기초(생계급여,20년 8~11월), 긴급(생계급여,20년 8~11월) 및 타사업 코로나19 긴급지원사업대상자*/   택시기사 제외(타 지원사업 대상)/공무원 및 공공기관 종사(퇴직자 포함) 제외

* 긴급고용안정지원금, 소상공인새희망자금, 폐업점포재도전장려금, 근로자고용유지지원금, 청년특별취업지원 프로그램 참여자, 구직급여 등

* ‘19년도 매출 4억원 이상 사업자포함 가구는 지원불가(’20년 소상공인 새희망자금 지원대상 기준)

지원

여부

□지원받음(지원불가)

□지원받은 이력없음

소득감소

(25%이상)

인정기준

최근 소득 (’20.7~9월)		선택
①	20년 ( )월 월소득	□
②	20년 7∼9월 평균소득	□

□ 최신소득 :                     원

비교 소득 (과거 비교 기간)		선택
①	19년 월소득 또는 평균소득	□
②	19년 ( )월 월소득	□
	19년 7∼9월 평균소득	□
③	20년 ( )월 월소득	□
	20년 1∼6월 평균소득	□

□ 비교소득 :                                원

해당

여부

□25%이상 감소

□소득 감소

□해당없음(지원불가)

정부(중앙, 지자체) 및 공공기관 제공 공공일자리 소득감소 자료 불인정

★증빙서류

(공통)

①신청서,

②개인정보동의서

(★가족 서명 필수)

③통장(확인용)

④신분증(확인용)

(해당시)

⑤소득감소 증비서류

구분	최근소득		과거소득
근로자 (①∼②중 택1)			□① 원천징수영수증 또는 소득금액증명원(무인발급기)
	□② [서식3] 고용·임금·무급휴직·소득감소확인서(사업장)		□② [서식3] 고용·임금·무급휴직·소득감소확인서(사업장)
	㉠ 근로계약체결서(사업장) + ㉡ 급여지급명세서(사업장) ㉢ 급여지급 통장내역서 사본 등	㉠~㉢ 중 제출 가능서류	㉠ 근로계약체결서(사업장) + ㉡ 급여지급명세서(사업장) ㉢ 급여지급 통장내역서 사본 등	㉠~㉢ 중 제출 가능서류
	□’20.7~9월 소득이 0원인 경우 - [서식10〕노무미제공사실확인서(사업장) - 퇴직시 건강보험자격득실 확인서(무인발급기) - 확인서 불가시 통장내역(과거 급여, 현재 내역(20.7~9월))
일용직 등	□① [서식3-1] 소득감소확인서(인력소개소 등) □② 급여 이체 통장 사본(급여로 인정할 수 있는 비교기간 범위 확인 자료 □③ 인력 알선앱 등 월 이용내역(비교기간 범위 확인 자료)		□① [서식3-1] 소득감소확인서(인력소개소 등) □② 급여 이체 통장 사본(급여로 인정할 수 있는 비교기간 범위 확인 자료 □③ 인력 알선앱 등 월 이용내역(비교기간 범위 확인 자료)
사업자 (자영업자 등 개인사업자) (①∼④중 택1)			□① 소득금액증명원(세무서) □② 종합소득세과세표준확정신고서 및 (세금)계산서(세무서) □③ 사업소득 원천징수영수증(세무서)
	□④ [서식4] 소득(매출)감소 신고서(사업자등록증)(본인작성)		□④ [서식4] 소득(매출)감소 신고서(사업자등록증)(본인작성)
	㉠ 휴·폐업사실증명서(세무서) + ㉡ 매출전표(카드사) ㉢ 거래업체 거래내역 확인자료 등(거래업체) ㉣ 통장 사본	㉠~㉣중 제출 가능서류	㉠ 휴·폐업사실증명서(세무서) + ㉡ 매출전표(카드사) ㉢ 거래업체 거래내역 확인자료 등(거래업체) ㉣ 통장 사본		㉠~㉣중 제출 가능서류
미등록 사업자(영세 노점상 등)	□[[서식4-1] 소득(매출)감소신고서
	+ 최신, 과거 신고서상 업체와 거래내역 1부(기간, 횟수 상관없음) 또는 입금내역서(주거래처 또는 거래처 대표명)
구직급여 종료자 (2.1 이후 실직 9.30 미취업자) (①∼②중 택1)	□① 실업급여취업희망카드
	□② 실업급여 수급상세 내역서

□안내

(2유형) 일용근로자 및 영세자영업자 등 소득감소를 객관적으로 입증할 수 없는 경우에는 본인 소득감소 신고서*로 인정

*(서식3-1), (서식4-1) 증빙서류가 없이 본인 신고서만 제출한 경우 긴급지원심의위원회 심의 지원결정 가능(우선순위에 따라 후순위 가능)

기타

사항

지급기간

2020. 11월 중순 ~ 12월 까지(1회)

메모

지급액

(1인가구)40만원, (2인가구)60만원, (3인가구)80만원, (4인가구 이상) 100만원 / 1회지급

지급수단

세대주 또는 세대원 금융기관 계좌로 입금/제3자 통장 사용 시 반드시 위임장 작성(위임자, 대리인 신분증 필수)

우선순위

신청자가 많은 경우 다음과 같이 지급 결정

① 1순위 △ 25% 이상 우선 지급 ② 2순위 이외 소득 감소자 중(추가)  ③ 시군구 예산범위 내  ④ 소득·매출 감소율이 높은순

결정통보

(1차통보) 적합·부적합 여부 통지(부적합 시 사유 내용 포함) 및 이의신청 안내

(2차결정) 중복지원 여부 등 확인 후 결정 통지

이의신청

급여결정 통지일로부터 7일 이내

부정수급

거짓 또는 부정한 방법으로 지원금을 수령한 경우 또는 행정착오·오류 등으로 지원금이 잘못 지급된 경우, 환수

문의처

해울이콜센터(052-120), 복지부콜센터(129), 행안부콜센터(110)

증빙서류		소득감소 확인용 증빙 제출서류

○ (소득감소 확인용 증빙 제출서류)

- 근로 소득자(상시,일용), 특수형태근로종사자, 프리랜서 등

구분	제출서류			발급 방법 안내
근로자	① 원천징수영수증 또는 소득금액증명원			사업장, 국세청 국세청홈택스>My홈택스>지급명세서
	② [서식3] 고용·임금·무급휴직·소득감소확인서			[서식3〕작성 → 사업주 발급 - 사업장 대표전화번호 필수 포함 - 발급담당자 성명, 전화번호 필수 포함 - 해당 금융기관 또는 인터넷 발급
	+
	㉠ 근로계약체결서 ㉡ 급여지급명세서 ㉢ 급여지급 통장내역서 사본 등		㉠~㉢ 중 제출 가능서류
	※’20.7~9월 소득이 0원인 경우 서식10〕노무미제공사실확인서 ① 방과후 강사 등 개학 연기 등으로 업무를 할 수 없었음이 명백한 경우 ’20년 계약서로 대체 가능 ② 노무미제공사실확인서 제출이 어려운 경우 과거의 월급 통장(기존 내역이 있어야 함)과 해당 통장의 ‘20.7~9월 입금내역 전체를 제출(다른 월급통장이 있었음에도 제출하지 않는 경우 부정수급 가능성) ※ 증빙서류가 없을 경우, 신청서만 제출할 수 있으며, 증빙서류가 없는 경우 예산범위 내에서 별도 심의를 통하여 지급여부를 결정할 수 있음. 다만, 객관적인 증빙서류를 제출한 경우 우선 지급

- 사업자(자영업자 등 개인사업자)

구분	제출서류			발급 방법 안내
사업자	① 소득금액증명원 ② 종합소득세과세표준확정신고서 및 (세금)계산서 ③ 사업소득 원천징수영수증			·국세청홈택스>민원증명 ·국세청홈택스>신고/납부 ·국세청홈택스>My홈택스>지급명세서
	④ [서식4] 소득(매출)감소 신고서			[서식4] 본인 작성
	+
	㉠ 휴·폐업사실증명서 ㉡ 매출전표 ㉢ 거래업체 거래내역 확인자료 등 ㉣ 통장 사본		㉠~㉣중 제출가능서류	· 국세청홈택스>민원증명 · 사업장별 카드사 · 거래처 및 본인 작성 대장
	※ 증빙서류가 없을 경우, 신청서만 제출할 수 있으며, 증빙서류가 없는 경우 예산범위 내에서 별도 심의를 통하여 지급여부를 결정할 수 있음. 다만, 객관적인 증빙서류를 제출한 경우 우선 지급

- 일용근로자, 미등록 사업자(영세 자영업자 등)

구분	제출서류	발급 방법 안내
일용직 등	① [서식3-1] 소득감소확인서(인력소개소 등) ② 급여 이체 통장 사본(급여로 인정할 수 있는 비교기간 범위 확인 자료 ③ 인력 알선앱 등 월 이용내역(비교기간 범위 확인 자료) ※ 증빙서류가 없을 경우, 신청서만 제출할 수 있으며, 증빙서류가 없는 경우 예산범위 내에서 별도 심의를 통하여 지급여부를 결정할 수 있음. 다만, 객관적인 증빙서류를 제출한 경우 우선 지급	① ~ ③ 중 선택 가능 ※ 기타 객관적으로 소득 감소를 확인할 수 있는 증빙서류 융통성 있게 인정
미동록사업자(영세자영업자 등)	① [서식4-1] 소득(매출)감소신고서 + ② 신고서상 업체와 거래내역 1부(기간, 횟수 상관없음) 또는 입금내역서(주거래처 또는 거래처 대표명) ※ 증빙서류가 없을 경우, 신청서만 제출할 수 있으며, 증빙서류가 없는 경우 예산범위 내에서 별도 심의를 통하여 지급여부를 결정할 수 있음. 다만, 객관적인 증빙서류를 제출한 경우 우선 지급	구비서류 사업자등록증 2. 월 매출내역서 또는 거래업체 거래내역 등으로 변경

	[ 서 식 ] [서식 1호] 위기가구 긴급생계지원금 신청서 [서식 2호] 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 [서식 3호] 고용·임금·무급휴직·소득감소 확인서 [서식 3-1호] 일용직 근로자 소득감소 본인신고서 [서식 4호] 소득(매출)감소신고서 [서식 4-1호] 영세자영자 등 소득(매출)감소 본인신고서 [서식 5호] 위 임 장 [서식 10호] 노무 미제공 사실 확인서

서식1		신청서

위기가구 긴급생계지원금 신청서
신청인	*성명		*주민등록번호 (외국인등록번호)		*세대주와의 관계		*휴대전화번호
*주소		전자우편
가족사항	*세대주 와의관계	*성명	*주민등록번호	*복지급여	**위기유형 (해당자만 택)	취업상태	휴대전화번호
직장명
				①,② 중 택1
				①,② 중 택1
				①,② 중 택1
				①,② 중 택1
				①,② 중 택1
* 복지급여	국민기초생활수급자(생계급여), 긴급복지지원사업(생계급여)
** 위기유형	① 근로·사업소득 25% 이상 감소 가구 ② 구직(실업)급여 종료자 포함 가구
성명	* 최 근 소 득 (20년.7~9월 월 또는 평균)	*비 교 소 득 (본 인 선 택)
① ‘19년 평균소득[ ]	②‘19년 7~9월 월 또는 평균소득 [ ]	③‘20년 1~6월 평균소득[ ]
* 가구원 소득 합계
재 산 현 황 (가구원 전체)	일반재산(주택,토지,건물,조합원입주권,회원권, 자동차 등)
공적자료로 반영함을 알려드리며 공적자료와 상이할 경우 추후 이의신청을 통하여 본인 증명서류 제출을 통해 적합 여부 판단하여 반영 가능
*지 급 계 좌	계좌번호 : (예금주: )/ (금융기관: )
*세대주 및 세대원 금융기관 계좌만 가능 *입출금이 자유로운 통장 작성 (적금, 펀드, 휴면, 압류방지 계좌 불가)
중복지원 불가사업	아래의 사업대상자는 위기가구 긴급생계지원과 중복수급이 불가함을 알려드립니다.
긴급고용안정지원금, 소상공인새희망자금, 폐업점포재도전장려금, 근로자고용유지지원금, 청년특별취업지원 프로그램 참여자, 구직급여, 일반택시(법인택시)기사 긴급고용안정지원, 고용대응 특별지원(개인택시), 기초생활보장사업(생계급여), 긴급복지지원사업(생계지원)
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 수집·이용·제공·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 「위기가구 긴급생계지원금」을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
<유의 및 안내 사항> 위 신청서를 통해 작성하여 제출한 사실만으로 위기가구 긴급생계지원 대상자로 결정하지 않습니다. 가구 소득감소 비율, 가구 소득·재산 선정기준 적합 유무에 따라 지급대상자에서 제외(부적합 결정)될 수 있으며, 동일 가구원의 이의신청이 있을 경우 달라질 수 있음을 안내 드립니다. 2. 신청인이 작성 제출한 관련 서류(온라인 신청서류 포함) 일체는 관련 법령 규정에 의거 보존관 리(5년간)되며, 신청인의 요구에 의해 반환되지 않음을 안내 드립니다. 3. 위기가구 긴급생계지원 과다 신청 발생으로 예산을 초과하는 경우에는 ①가구소득 낮은순 ②소득감소율 높은순 ③연소득 낮은순 등을 고려하여 우선순위를 결정할 수 있음을 안내 드립니다. 4. 신청·접수·적합·지급 결정 등 결과 안내 통보방식은 신청서에 등록한 신청인 휴대전화번호로 문자(SMS)로 안내됨을 알려드리며, 서면통보는 문자통보로 갈음하고자 함을 안내드립니다. 다만, 본인의 별도 요청이 있을 경우 지급결정통보서식을 서면으로 발급(시군구)할 수 있음을 안내드립니다. 5. 동 신청서에 포함된 개인정보 사항 중 성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호는 내일키움일자리 홍보 및 안내와 관련하여 개인정보의 수집·이용·제공하고자 함을 알려 드립니다. 다만, 본인이 동의하지 않는 경우 적용되지 않습니다. 위 안내 1, 2, 3, 4, 5 안내 사항에 대해 확인합니다. □ 확인	(서명)
○ 위 신청서에 작성한 개인정보 등을 포함한 가족사항, 소득, 재산 현황 등 신고사항은 모두 사실임을 서약합니다. □ 확인	(서명)
○ 거짓, 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 확인된 자에 대하여는 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함을 안내받고 이에 확인합니다. □ 확인	(서명)
구비서류	1. 소득감소 증빙서류(가구원별 소득 감소 증빙서류 포함) 2. 재산현황 증빙서류(가구원별 재산 감소 증빙서류 포함) 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식2		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(작성 제출용)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(신청인용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

코로나19 긴급재난지원금 「위기가구 긴급생계지원금」 신청과 관련하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집·이용 목적: 신청자 선정 및 확인 조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 수집·이용 및 사회보장급여법 정책 자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유 기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

코로나19 긴급재난지원금 「위기가구 긴급생계지원금」 신청과 관련하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ 개인정보를 제공하는 목적 : 위기가구 긴급생계지원금 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)

ㅇ 제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을

별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 내일키움일자리 안내에 관한 사항(선택)

코로나19 긴급재난지원금 「위기가구 긴급생계지원금」 신청자에게 저소득층을 위한 단기(11~12월) 일자리인 내일키움일자리 관련 정보를 제공할 수 있도록 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3에 의거 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다. 또한 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 수집·이용·제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 자활사업 관련 기관･단체

ㅇ 개인정보를 수집·이용·제공하는 목적 : 내일키움일자리 홍보를 위한 사업 안내 및 정보 제공

ㅇ 수집·이용·제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 휴대전화번호

ㅇ 수집·이용·제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간: 동의일로부터 5년

다만, 본인이 동의하지 않은 경우에는 정보가 제공되지 않습니다.

4. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

코로나19 긴급재난지원금 「위기가구 긴급생계지원금」 신청과 관련하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 위기가구 긴급생계지원금 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼4번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청자 등이 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢위기가구 긴급생계지원금｣이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	(선택)) 3. 내일키움일자리 동의	4. 고유식별정보처리	서 명
	본인	□ 동의	□ 동의	□ 동의	□ 동의
	가구원 1	□ 동의	□ 동의	□ 동의	□ 동의
	가구원 2	□ 동의	□ 동의	□ 동의	□ 동의
		□ 동의	□ 동의	□ 동의	□ 동의
		□ 동의	□ 동의	□ 동의	□ 동의

20    년       월      일

신청인                     (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

서식3		고용·임금·무급휴직·소득감소 확인서(작성 제출용)

고용･임금･무급휴직･소득감소 확인서
피고용자	성 명		(서명 또는 인)		생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일 부터 년 월 일 까지
임 금 지 급 형 태
월급제 (합계)		최 근 소 득 (20년.7~9월 월 또는 평균)	비 교 소 득 (본 인 선 택)
			①‘19년 평균소득[ ]	②‘19년 7~9월 월 또는 평균소득 [ ]		③‘20년 1~6월 평균소득[ ]
		원	원	원		원
기본급
각종수당
기타금액
일당제 (합계)		최 근 소 득 (‘20년.7~9월 월 또는 평균)	①‘19년 평균소득[ ]	②‘19년 7~9월 월 또는 평균소득 [ ]		③‘20년 1~6월 평균소득[ ]
		원	원	원		원
1일임금
월평균 고용일수
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미가입
무급휴직 기간			2020 년 월 일부터 월 일까지
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있으며, 무급휴직 또는 소득감소 사실이 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명： 사 업 장 주 소： 사업자등록번호： 사업장 전화번호： (영업허가번호) 사 업 주 명： (서명 또는 날인) 급여담당자성명 : 업무 전화번호 : 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정 된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금법 제33조)

서식3-1		소득감소 본인 신고서

소 득 감 소 신 고 서
신고자	성 명				생년월일
	주 소
최근 근로내역	최근 하는일 구체적으로 작성		예) 최근에 근로한 내용을 작성
	장소(업체)
	최근 근로제공 업체		업체명
			주소 및 연락처
	소득감소 내용		예) 근로일수 감소, 급여감소 등 작성
소득	최근 소득(매출) (‘20년.7월~9월 월* 또는 평균)		비 교 소 득 (본 인 선 택)
			①‘19년 중 월* 소득 (1월~12월)			②‘20년 1~6월 월* 소득 (1월~6월)		비고
	원		원			원		*제시된 기간 중
*제시된 기간 중 본인에게 가장 유리한 월의 소득을 택하여 비교소득은 ①, ②중 1곳에만 기입 가능
본인은 상기와 같이 소득(매출)감소가 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자： (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류		- 인력소개업체 증빙서류제출(급여입금 통장내역, 인력알선 앱 이용내역 등) - 증빙서류가 없을 경우, 신청서만 제출할 수 있으며, 증빙서류가 없는 경우 별도 심의를 통하여 지급여부를 결정할 수 있음.
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금품 관리에 관한 법률 제33조)

서식4		소득(매출)감소신고서(작성 제출용)

소 득(매 출) 감 소 신 고 서
신고자	성 명			생년월일
	주 소
사업장	사업장명
	사업자등록번호
	업 종
	사업장주소
	사업장연락처
소득	최근 소득(매출) (20년.7~9월 월 또는 평균)		비 교 소 득 및 매 출 (본 인 선 택)
			①‘19년 평균소득[ ]		②‘19년 7~9월 월 또는 평균소득 [ ]		③‘20년 1~6월 평균소득[ ]
	원		원		원		원
매출	원		원		원		원
본인은 상기와 같이 소득(매출)감소가 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자： (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류		1. 사업자등록증 2. 월 매출내역서(현재소득과 비교소득 증빙서류 제출)
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금법 제33조)

서식4-1		소득(매출)감소 본인 신고서

소 득(매 출) 감 소 신 고 서
신고자	성 명				생년월일
	주 소
최근 하고 있는일	판매물품		예) 현재 판매하고 있는 물품 등을 작성
	장소(지역)
	주 거래처		업체명
			주소 및 연락처
	소득감소 내용		예) 영업일 감소, 매출 감소 등 작성
소득	최근 소득(매출) (‘20년.7월~9월 월* 또는 평균)		비 교 소 득 (본 인 선 택)
			①‘19년 중 월* 소득(매출) (1월~12월)			②‘20년 1~6월 월* 소득(매출) (1월~6월)		비고
	원		원			원		*제시된 기간 중
*제시된 기간 중 본인에게 가장 유리한 월의 소득을 택하여 비교소득은 ①, ②중 1곳에만 기입 가능
본인은 상기와 같이 소득(매출)감소가 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자： (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류		- 월 거래내역서(거래내역, 입출금 통장 등 증빙서류 제출) - 증빙서류가 없을 경우, 신청서만 제출할 수 있으며, 증빙서류가 없는 경우 별도 심의를 통하여 지급여부를 결정할 수 있음.
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금품 관리에 관한 법률 제33조)

서식5		위임장(작성 제출용)

위 임 장
위임하는 사람	이름		주민번호
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		주민번호
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	위기가구 긴급생계지원 신청 [ ]	위기가구 긴급생계지원 이의신청 [ ]		지급계좌[ ] 금융기관: 계좌번호: 예 금 주:
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 1. 위임자 및 대리인 신분증 사본 제출 ( ) 2. 통장 사본 제출 ( ) 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식10		노무 미제공 사실확인서 (사업주 확인) (작성 제출용) * ‘20. 7~9월 소득이 0인 경우에만 작성

< 노무 미제공 사업장 사실확인서 >

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서, 영세자영업자 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서, 영세자영업자 직종 또는 형태 (             )

<노무 미제공 사실 확인>

□ 상기 사업장 대표 (         )은(는) (          )이(가) 동 사업장에서 노무를 제공한 특수형태근로종사자, 프리랜서 또는 영세자영업자임을 사실 확인하며,

코로나19로 인해  2020. 7.  . ~  2020.   .  . ((    )개월) 또는 (    )일)간의 노무제공을 하지 못하였음을 확인합니다.

2020년       월      일

사업장명                 대표(확인자)               (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금법 제33조)