붙임 1	울산 방역안심 음식점 지정 신청서

울산 방역안심 음식점 지정 신청서

상호명		업태	기타음식점업, 기타외국식, 서양식, 일식, 중식, 한식
소재지
대표자		연락처
면적 (전체객석수)	㎡( 테이블/ 좌석)
주차 가능대수	대
주 취급메뉴	➀ ➁ ➂
울산 방역안심 음식점 지정 신청을 위한 개인정보 수집・이용 동의서	・ 개인정보의 수집 · 이용목적 : 방역안심 음식점 지정 및 방역문자 발신 ・ 수집하려는 개인정보의 항목 : 대표자 성명, 연락처 ・ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ※ 개인정보 수집・이용에 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 방역안심 음식점 지정이 불가합니다. 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
울산 방역안심 음식점 10대 수칙을 준수할 것을 서약하고 위와 같이 울산 방역안심 음식점 지정을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (인/서명) 울산광역시 북구청장 귀하