	접수번호

장애인 소상공인 영업환경 개선사업 지원신청서
성 명						생년월일
연락처	집)					장애유형 및 장애등급
	핸드폰)
	이메일)
거주지주소	□□□-□□□
사업장주소	□□□-□□□
가족사항	성명	관계	생년월일				동거 여부	직업/학교
	홍길동	본인	2000.01.01				○
장애사유	□선천성 □중도장애 □기타( )				사업운영 주체				□ 가족 □ 단독(공동포함)
정부지원 대상여부	□해당없음 □수급자 □차상위계층 □ 기타(수급자 및 차상위계층을 제외한 최저생계비 기준 200% 이내)
직장경험	□없음 □있음( 년 개월)			사업경험						□없음 □있음( 년 개월)
관련자격증	□없음 □있음( ) ※ 신청한 사업업종과 동일 또는 유사한 자격증만 기입, 자격증은 현장조사시 현장에서 확인함
개조필요공간	※ 선정대상자는 최대 1,000만원까지 지원 가능
장애인 소상공인 영업환경 개선사업 대한 정보를 어떤 경로로 접하셨습니까? □인터넷 □복지관 □한국장애인개발원 □동사무소 □구청 □지인 □언론 및 잡지 □기타( )
장애인 소상공인 영업환경 개선사업을 위와 같이 신청합니다. 2016년 월 일 신 청 인 (자필서명) ※ 제출된 서류는 절대 반환되지 않습니다.

<붙임 1>

장애인 소상공인 영업환경 개선사업 건물주 동의서

○ 상가소유자 :             (주민등록번호 앞 7자리)

○ 연락처 :

○ 상가소재지 :

○ 개조동의내용 :

본인은 상가 임차인이 영업활동에 편리하도록 금번 실시하는 (문턱 제거, 경사로 설치 등)의 영업환경 개․보수 공사를 하는 것과 공사 후 최소 1년간 해당 장애인이 영업을 할 수 있도록 하는 것에 동의합니다.

(장애인 가구의 의사에 따른 이주 제외)

2016 .     .     .

건물소유주 :                (인)

건물임차인 :                (인)

임차인 장애인    의    대리인  (인)

울산광역시장  귀하

<붙임 2>

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용 ․ 제공

○ 수집출처 : ○○구청 ○○○과(연락처 :        )

○ 이용목적

- 장애인 소상공인 영업환경 개선사업 신청 및 사업수행

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성별/주소/연락처/장애등급/기타사항 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2016.1.1. ~ 2018.12.31.(3년)

■ 수집하는 개인정보

신청자 이름
장애유형/등급
주 소
연 락 처

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공

수집하는 기본 개인정보 항목	이름/장애유형ㆍ등급/주소/연락처
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 주소 및 연락처가 없을 경우 사업진행에 불편을 초래할 수 있고 가옥주의 동의가 없을 시 사업대상에서 제외될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 ■                  동의하지 않음 □

■ 법정대리인 정보(정보주체 연령이 14세 미만인 경우 기입)

법정대리인 성명		정보주체와의 관계
연락처

정보주체 연령 14세 미만 □            정보주체 연령 14세 이상 □

■ 개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	한국장애인개발원(사업수행)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	장애인 소상공인 영업환경 개선사업 신청 및 사업수행
제공되는 개인정보 항목	성명, 장애유형/등급, 주소, 연락처, 주민등록 앞자리
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	한국장애인개발원에서 사업진행자 개인정보보관 2016 ~ 2018 (3년)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 장애인 영업환경 개선사업의 지원을 받을 수 없습니다.

목적외 이용 및 제3자 제공에 동의함 ■                  동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집 ․ 이용

민감정보의 수집·이용 목적	장애인 소상공인 영업환경 개선사업 신청 및 사업수행
수집하려는 민감정보의 항목	장애유형/등급, 주거유형, 거주환경, 가구소득수준
민감정보의 보유 및 이용 기간	한국장애인개발원, 2016 ~ 2018 (3년)
동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용	귀하는 민감정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없으나 당 가입 정보를 파악하지 못하여 사업대상가구 선정 시 사업대상에서 배제되는 불이익을 당할 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에  동의함 ■                  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2016년      월      일

정보주체 이름 :            (인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 이름 :            (인)