제 출 일			담당기관명
			담 당 자

의 료 사 례 지 원 양 식

대상자명		성별/나이		생년월일		학교/학년
정부지원현황	생활보호	□ 기초생활수급	□ 조건부수급	□ 자활특례	□ 차상위	□ 저소득	□ 일반
의료보호	□ 의료급여1종	□ 의료급여2종	□ 직장의료보험	□ 지역의료보험
주 소		전화번호
가족현황	관계	성명	성별/나이	직업(학교/학년)	건강 상황	동거여부	비고
주거현황	구분	□ 자가	□ 전세	□ 월세	□ 무료임대	□ 기타 ( )
방 개수	개( 평형)	금액	시가 ( 원)	월세 ( 원)
대상자현황 상세하게 기술	외형조건
건강상태 (병명기록)
정서상태
특기·장래희망
기타	-
기타현황 상세하게 기술	세대원 현황
사회적 요소
지원금 신청내용 상세하게 기술	신청사유	■ 의료비	□ 생계비	□ 주거비	□ 교육비	□ 기타 ( )
신청금액
산출근거
지원방법
외부노출	□ 가능	□ 불가능 (사유: )
담당자 의견
아동사진